Хирургическое закрытие кишечных свищей: принципы

Свищ – это патологический канал, соединяющий между собой два полых органа или полый орган с внешней средой. В организме человека свищевое отверстие может образоваться само собой или после операции на брюшной полости. Лечение свищей – долгий и трудоёмкий процесс, требующий высокой квалификации врача и соблюдения пациентом всех предписанных рекомендаций.

Классификация свищевых отверстий

По происхождению:

  1. Врождённые – те, которые диагностируются ещё у грудничков сразу после рождения.
  2. Приобретённые – образуются в течение жизни пациента.

По отношению к внешней среде:

  1. Внутренние – свищевой канал соединяет два внутренних полых органа.
  2. Наружный – свищевое отверстие создаёт сообщение между полостью внутреннего органа и внешней средой.

По гистологическому строению:

  1. Гранулирующие свищи – стенки свищевого отверстия полностью покрыты грануляционной тканью, грануляции постоянно обновляются и разрастаются.
  2. Эпителиальные свищи – стенки выстланы эпителиальной тканью, но соединения с эпидермисом кожи не сформировано.
  3. Губовидные свищи – стенки и устье канала выстланы эпителием, который соединяется с эпидермисом кожи, в связи с чем дефект на кожных покровах отсутствует.

По характеру отделяемого:

  1. Слизистые.
  2. Гнойные.
  3. Мочевые.
  4. Каловые.
  5. Слюнные.
  6. Желчные.

Также выделяют естественные и искусственные свищи. Естественные возникают самостоятельно после операции или в результате гнойного воспаления органа. Искусственные создаются хирургом в качестве временной меры для питания или на одном из этапов лечения.

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Причины возникновения

Основная причина возникновения естественных свищевых ходов – гнойное воспаление внутреннего органа или кожи. При попадании инородного тела или инфекции в полость внутреннего органа возникает воспаление и нагноение.

По мере увеличения количества гнойных масс происходит постепенное расплавление вышележащих слоёв. Как только воспаление переходит на верхние слои кожи, происходит прорыв гноя наружу, что создаёт хорошие условия для поддержания воспаления и оттока гноя.

Заживление краёв раны становится невозможным благодаря постоянной циркуляции экссудата, что требует хирургического лечения.

Важно! В подавляющем большинстве случаев свищ возникает как осложнение оперативного вмешательства. Причины возникновения послеоперационных свищевых ходов связаны с нагноением шовного материала и попаданием инфекции в полость раны — это так называемый лигатурный свищ. Воспалиться могут как раны кожи, так и внутренних органов. Чем глубже инфекция, тем дольше и труднее лечить свищ.

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Признаки и симптомы послеоперационных и естественных свищевых каналов

Клиника довольно ярко выражена и представлена следующими симптомами:

  1. На коже виден воспалённый рубец или валик, горячий на ощупь, болезненный при пальпации. Валик может появиться в области как интактной кожи, так и в области шва.
  2. В центре покраснения и воспаления видно небольшое отверстие, откуда происходит постоянное отделение большого количества гнойных масс и экссудата.
  3. Больного беспокоят симптомы интоксикации: повышение температуры тела (до 38-39С), головная боль, слабость.

Важно! В качестве профилактики образования свищей при воспалении послеоперационного шва или рубца следует немедленно сообщить об этом врачу.

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Чем опасно появление свища

Лигатурный и другие виды свищей поддерживают постоянный воспалительный процесс в организме, что впоследствии приводит к формированию абсцесса, флегмоны и некроза органа. Кроме того, длительное время сохраняется интоксикация, что угнетает иммунную систему. Пациент становится более подверженным различным инфекциям.

Свищ прямой кишки

В клинической практике чаще всего встречаются свищевые отверстия, проходящие через стенку прямой кишки. Устье патологических каналов может открываться на коже (сообщает прямую кишку с внешней средой), во влагалище (сообщает прямую кишку с влагалищем), в подкожно-жировой клетчатке.

Свищи прямой кишки могут формироваться самостоятельно и после операции.

  • Самостоятельное формирование наступает на фоне запущенных невылеченных воспалительных процессов (парапроктит, геморрой) и после тяжёлых родов, осложнённых разрывом промежности 3-4 степени.
  • Послеоперационные свищи – после неправильно проведённой операции по поводу геморроя, парапроктита.

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Лигатурный (послеоперационный) свищ

Является непосредственным осложнением операции, формируется при непрофессиональном наложении шва на рану и при несоблюдении врачебных рекомендаций по образу жизни в послеоперационном периоде.

Пусковой момент – попадание инфекции в рану, в результате чего швы воспаляются, нагнаиваются. Размягчение и расплавление краёв раны приводит к тому, что вокруг швов формируется воспалительная капсула.

Через несколько дней лигатуры соскальзывают, создавая искусственное отверстие для проникновения инфекционных агентов в полость раны.

Постоянно поддерживающееся воспаление не даёт слипнуться краям раны, свищевой ход со временем эпителизируется – формируется полноценный свищ.

Свищевые ходы прямой кишки принято классифицировать по расположению. Выделяют транссфинктерные, экстрасфинктерные и интрасфинктерные свищи.

Вид Характеристики
Транссфинктерный Свищевой канал проходит через мышечную пластинку сфинктера прямой кишки, имеет узкие разветвлённые ходы с гнойными карманами и затёками.
Экстрасфинктерный Свищевой канал проходит поверх сфинктера прямой кишки, огибая его. Чаще всего наблюдается в исходе острого парапроктита.
Интрасфинктерный Свищевой канал располагается подкожно, близко к поверхности кожи, устье располагается на поверхности кожи.

Важно знать! При хорошем дренаже и оттоке экссудата симптомы заболевания могут длительное время не беспокоить больного. Пациент не замечает, что он болен.

Боль возникает только при скоплении гноя в одном из карманов, подкожной клетчатке или в полости прямой кишки. Это вызывает симптомы интоксикации (повышение температуры тела, слабость), что ещё больше усиливает боль. Кожа промежности краснеет, уплотняется. Больной не может сходить в туалет, долго сидеть и ходить, так как это усиливает болевой синдром.

Свищи после операции на животе

Операции на животе подразделяют на полостные (с проникновением в брюшную полость) и поверхностные, малоинвазивные (не затрагивают брюшную полость, оперативные манипуляции проводят на поверхности брюшной стенки). Наиболее тяжело протекают глубокие послеоперационные свищи, формирующиеся после полостных операций.

  • К полостным свищевым ходам относятся свищи после аппендицита, кишечной непроходимости, абсцесса печени. Несколько недель формируются патологические соустья отличающиеся болезненностью. Лечение зависит от наличия или отсутствия гнойного очага инфекции в ране. В ходе операции удаляются старые лигатуры, иссекаются стенки свищевого хода и накладываются новые швы.
  • Поверхностные свищи соединяют подкожно-жировую клетчатку с внешней средой и не затрагивают брюшную полость, в связи с чем лечение их не вызывает больших затруднений. К этой группе относят фистулы, формирующиеся после операции по поводу пупочной грыжи, грыжи белой линии живота. Лечение одноэтапное, проводится одномоментное иссечение нагноенных тканей и пластика кожи.

Наружные свищи уретры

Частая патология детского возраста – гипоспадия. Так в медицине обозначают врожденный порок развития, при котором отверстие мочеиспускательного канала располагается не на верхушке головки полового члена, а на его нижней поверхности. Как правило, порок развития сочетается с другими аномалиями развития половых органов что требует сложной операции.

Свищ после операции гипоспадии – частое осложнение. Фистула соединяет полость уретры с внешней средой, в связи с чем мочеиспускание становится невозможным.

Лечение данной патологии начинают с малоинвазивных методик: прижиганием нитратом серебра. Такому лечению поддаются свищи микроскопического диаметра.

При неэффективности консервативного лечения и при наличии большого свищевого канала проводят операцию.

Лечение

Лечение только оперативное. Больным показана операция, в ходе которой иссекаются стенки и устье свищевого канала, после чего образующаяся рана ушивается. Если свищ соединяет полость гнойника с внешней средой, то сначала проводят санацию гнойного очага, рану ведут открытым способом. Последним этапом закрывается патологическое соустье.

Рекомендации по образу жизни после операции:

  1. Борьба с запорами – в питание включают как можно больше овощей, фруктов и ягод (чернослива). Исключается раздражающая пища, газированные напитки, которые способствуют образованию запоров.
  2. Ежедневно проводят гигиенические процедуры раневой поверхности. Очищение и обеззараживание швов необходимо проводить каждый день.
  3. Исключаются тяжёлые физические нагрузки, долгая сидячая работа в течение как минимум трёх месяцев.

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Диета после операции на свищ

Основной залог успешного излечения и профилактики рецидивов свищей – борьба с запорами и облегчение акта дефекации. Любое напряжение брюшной стенки и увеличение внутрибрюшного давления способствует расхождению швов и формированию повторной лигатурной фистулы.

В рацион питания включают продукты богатые клетчаткой: овощи, ягоды, фрукты. Хорошим послабляющим эффектом обладает чернослив, варёная свёкла, овощные соки. В день необходимо выпивать не менее 2,5 л жидкости. При первых признаках запора принимают слабительные средства.

Важная информация! Для профилактики запоров из меню убирается вся газообразующая пища (зерновой хлеб, капуста, бобовые, молочные продукты), газированные напитки, острая и другая раздражающая пища.

Блюда готовят на пару, овощи отваривают. Такая диета способствует быстрому восстановлению и заживлению послеоперационного рубца.

Источник: https://posleudaleniya.ru/drugie-operacii/svishh-posle-operacii/

Тонкокишечные и толстокишечные свищи: причины, признаки, принципы лечения

Кишечные свищи представляют собой патологические сообщения кишечника с внешней средой или другим полым органом. В первом случае они считаются наружными, во втором – внутренними.

В зависимости от места нахождения тканевого дефекта такие свищи могут быть тонко- и толстокишечными. Они нередко сообщаются с желудком, другими петлями кишечника, желчным пузырем, половыми органами у женщин, мочевым пузырем.

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Причины

Хирургическое закрытие кишечных свищей. ПринципыВызвать формирование свищей может опухолевый процесс в кишечнике.

Кишечные свищи могут выявляться у человека сразу после рождения или формироваться в течение жизни. Причины их образования многообразны. К ним относят:

  • дефекты эмбрионального развития (нарушение облитерации желточного протока);
  • заболевания кишечника воспалительного характера (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
  • дивертикулез;
  • туберкулез органов пищеварительной системы;
  • актиномикоз;
  • опухолевый процесс;
  • травма живота;
  • гнойное воспаление послеоперационной раны;
  • длительное пребывание в брюшной полости дренажей, тампонов и др.

Кишечные свищи формируются вторично на фоне уже существующего патологического процесса или являются осложнением различных заболеваний. При этом свищевой канал может иметь свои особенности строения, с учетом которых выделяют:

Отличительной особенностью трубчатых свищей является наличие канала различной протяженности и диаметра (обычно длинного и узкого) между кишкой и поверхностью тела. Они могут проходить через внутренние органы и большие слои мягких тканей. Нередко на своем пути они образуют гнойные полости.

Если свищ плотно спаян с кожей и не имеет канала, а его наружное отверстие открывается непосредственно на поверхности тела, то он называется губовидным. При этом наружу может выделяться все содержимое кишечника или его часть.

Читайте также:  Боль в желудке отдает в спину – причины, симптомы, диагностика и лечение

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Признаки болезни

Выраженность и характер клинических симптомов наружных кишечных свищей зависит от причины возникновения, локализации свища, его морфологического строения.

Чем выше находится патологическое сообщение, тем большие расстройства процесса пищеварения и обмена веществ оно вызывает.

Наиболее доброкачественное течение имеют свищи с узким трубчатым каналом, через который на поверхность тела выходит незначительная часть содержимого кишечника.

Толстокишечные свищи практически не влияют на общее состояние больного. При этом из свищевого хода выделяются каловые массы и газы.

Формирование тонкокишечных свищей вызывает значительные изменения в организме. Особенно тяжело переносится наличие высоко расположенных губовидных и несформировавшихся свищей с гнойными затеками и развитием перитонита.

У таких больных через свищевой канал выделяется пенистое кишечное содержимое (до 2 л) в виде мало переваренной пищи с примесью желчи и пищеварительных соков.

При этом происходит потеря большого количества питательных веществ и жидкости, что приводит:

  • к дегидратации;
  • расстройству всех видов обмена в организме;
  • нарушению кислотно-основного равновесия;
  • гипопротеинемии;
  • снижению гемоглобина;
  • нарушению функции почек (изменение состава мочи, уменьшение ее удельного веса);
  • кахексии и др.

При низко расположенных тонкокишечных свищах (например, подвздошных) общее состояние страдает в меньшей степени и через свищевое отверстие выделяются кашицеобразные массы с большим содержанием слизи.

Кроме химуса и каловых масс из наружного отверстия свищевого канала может вытекать гной.

Симптоматика внутренних кишечных свищей определяется попаданием содержимого кишечника в другие органы или брюшную полость, что вызывает их микробное обсеменение и воспаление.

В случае образования патологического хода между петлями кишечника его часть может полностью или частично выключаться из пищеварительного процесса.

В результате застойных явлений там бурно размножается патогенная флора, что приводит к появлению характерных жалоб:

  • диарея;
  • вздутие живота;
  • похудение.

Осложнения

Длительное существование кишечных свищей нарушает пищеварение и нормальное функционирование организма, вызывая ряд осложнений местного и общего характера:

  • мацерация кожи вокруг свища и дерматит (сопровождается выраженным болевым синдромом);
  • абсцессы или разлитое гнойное воспаление передней брюшной стенки;
  • гнойные и каловые затеки;
  • парастомальные грыжи и выпадение кишки;
  • кровотечение из свищевого хода;
  • колит или энтерит;
  • истощение;
  • недостаточность функции почек и печени.

Диагностика

Хирургическое закрытие кишечных свищей. ПринципыВажную информацию, необходимую для постановки диагноза, даст рентгенологический метод исследования.

Выявление наружного тонко- или толстокишечного свища не вызывает трудностей у врача. О его расположении можно судить по характеру отделяемого, вытекающего из свищевого хода. Сложнее определить наличие внутреннего свища, когда явные клинические признаки отсутствуют.

Основными направлениями диагностического процесса являются:

  • установление факта наличия свища и определение его расположения;
  • оценка степени проходимости отделов кишечника, расположенных дистальнее патологического сообщения;
  • выявление нарушений системного характера и морфофункциональных изменений кишечной стенки.

Для этого применяется комплексное обследование с использованием инструментальных и лабораторных диагностических методов.

Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, позволяет получить рентгенологический метод исследования.

При подозрении на наличие внутренних, несформировавшихся наружных кишечных свищей или их осложнений выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая дает общее представление о состоянии внутренних органов и выявляет косвенные признаки гнойного процесса.

Для визуализации свищевого хода применяется фистулография с сульфатом бария или йодоконтрастными веществами. В зависимости от величины просвета этого канала его вводят через катетер или толстую иглу, после чего выполняют рентгенографию.

Данная процедура позволяет определить, к какому отделу кишечника относится патологический ход, установить наличие дополнительных полостей и затеков (деформация и смещение кишки, изменение ее рельефа, затек контраста за контуры кишечника).

Для определения проходимости пищеварительного тракта исследование дополняют введением контрастного вещества перорально или через прямую кишку.

Также могут применяться компьютерная или магнитно-резонансная томография с контрастированием кишечника и свищевого хода.

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Тактика ведения больных

Лечение кишечных свищей – сложный и продолжительный процесс. Для этого используются консервативные и оперативные методы. Тактика ведения больных определяется индивидуально.

Особую трудность представляет ликвидация высоко расположенных тонкокишечных свищей, когда состояние пациента прогрессивно ухудшается вследствие больших кишечных потерь, а проведение операции невозможно в связи с развитием гнойно-септических осложнений (гнойных полостей, затеков).

Суть консервативной терапии заключается в уменьшении кишечных потерь (с помощью обтураторов или специальных приспособлений) и нормализации обмена веществ. При наличии гнойных очагов проводится их санация, дренирование и назначается антибактериальная терапия.

Пациенты с несформировавшимися свищами в течение всего периода консервативного лечения должны получать парентеральное питание. У некоторых из них при условии достаточной проходимости кишечника возможно зондовое питание.

В результате такого лечения у 60-70 % пациентов кишечные свищи закрываются.

Хирургическое лечение показано при губовидных и длительно незаживающих свищах, не поддающихся терапии другими возможными способами. Для их ликвидации могут применяться операции с вне- и внутрибрюшинным доступом. Выбор метода лечения осуществляет врач с учетом:

  • локализации свищевого хода;
  • его морфологических особенностей;
  • наличия осложнений;
  • общего состояния пациента.

Если у больного выявлены губовидные или неполные трубчатые свищи, то их закрытие достигается путем ушивания стенки кишки в области патологического очага.

В остальных случаях рекомендуется резецировать часть кишки в зоне свища с последующим наложением анастамоза и восстановлением проходимости пищеварительного тракта.

При выявлении у больного множественных свищей прибегают к выполнению обширной резекции кишечника.

Обычно операция проводится в плановом порядке после стабилизации состояния больного. Однако в случае недостаточной эффективности консервативной терапии и быстро прогрессирующего истощения выполняется раннее хирургическое вмешательство.

К какому врачу обратиться

При подозрении на формирование свища (прогрессирующее истощение, нарушение пищеварения и прочие симптомы) необходимо обратиться к терапевту, а затем к хирургу по месту жительства. После первоначального обследования пациента направляют в отделение абдоминальной хирургии. Также необходима консультация онколога.

Прогноз при данной патологии зависит от различных факторов. В первую очередь он определяется течением основного заболевания и возможностью его излечения.

Так, устранение гнойного процесса в брюшной полости, как причины образования свищевого хода, ведет к его закрытию. Своевременное и адекватное лечение позволяет добиться хороших результатов у большинства пациентов.

Возникновение свища на фоне опухоли является признаком неблагоприятного прогноза.

Источник: https://formulazdorovya.com/1808742526015769272/tonkokishechnye-i-tolstokishechnye-svischi-prichiny-priznaki-printsipy-lecheniya/?comment=1814825263664205145&single

Принципы нутритивной поддержки пациентов со свищами желудочно-кишечного тракта

Одним из самых  опасных осложнений послеоперационного периода является  послеоперационный свищ пищеварительного тракта.  Появились новые хирургические методики, но свищи  всё же остаются проблемой.

Причины появления

Разделяются  причины  возникновения свищей на несколько групп:

  • Причины, обусловленные процессами патологического характера в брюшной полости;
  • Причины, обусловленные тактическими ошибками;
  • Причины, обусловленные  погрешностями и техническими ошибками.

Классификация свищей пищеварительного тракта

Подразделяются  свищи на наружные и внутренние. При внутренних свищах имеется  соустье между двумя органами.  Классификация наружных свищей  представлена следующим образом:

  1. По локализации – пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая, подвздошная, слепая, толстая, пряма кишка, желчные  пути, свищ заднего прохода;
  2. По морфологической структуре – трубчатые и губовидные;
  3. По степени сформированности – сформировавшийся;
  4. Несформировавшийся – на  свободной петле с открытием в гнойную рану; открывшийся в гнойную рану; сращение слизистой оболочки свища с кожей; открывающийся  в гранулирующую рану;
  5. По функции –  неполные и полные;
  6. По количеству –  на одной  петле и на разных;
  7. Смешанные свищи – например,  одновременно тонкой и толстой кишки;
  8. По осложнениям – местные и общие;
  9. По особенностям «шпоры» – «шпора» мягкая, которая не выстоит и выстоит  в  отверстие свищевого хода; ригидная «шпора», которая  выстоит  в свищевое отверстие;
  10. Фон на котором образуется и  функционирует свищ – перитонит, эвентрация, частичная кишечная непроходимость, остаточный гнойный процесс в брюшной полости.
  11. Кроме того свищи  классифицируются  по типу:1 тип –  свищи связанные с несколькими органами;2 тип – локализуются в проекции анатомического расположения органа;3 тип – свищи толстого кишечника;Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы4 тип – свищ, образующий дефект на брюшной стенке более 20 кв. см.
  12. По объёму истекающего содержимого –  до 200 мл,  от 200 до 500 мл и  более 500 мл.

В лечении учитываются  все особенности  описанные в классификации. Это  позволит  создать более полное представление о  заболевании и правильно назначить лечение. При  этом  в процессе лечения могут  быть изменения  в состоянии и  развитии  свища.

Наличие свища  вносит разлад в работу  органов и систем пищеварительного тракта. Тяжесть состояния обуславливается   не только  потерей пищеварительных соков, но и нутритивной недостаточностью, гиповолемией.

Дефицит жидкости в организме проявляется изотонической дегидратацией, то есть при нормальном содержании веществ в плазме крови и нормальном её осмотическом давлении снижается количество воды.

Проявляется данное состояние сердцебиением, низким артериальным давлением, жаждой, потерей аппетита, рвотой, вздутием живота. В крови увеличивается гематокрит и  количество эритроцитов. Если свищи находятся   в  области тонкого кишечника   значительно  теряется общий  белок и альбуминовая  фракция.  Это обусловлено:

  • Неэффективностью, поступающих нутриентов;
  •  Недостатком питательных веществ;
  • Альбуминурией;
  • Мальабсорбцией;
  • Нарушением  функции печени в синтезе белка.

Метаболический ацидоз возникает  при наличии свищей двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника. Эта особенность обусловлена потерей гидрокарбоната.  Если  имеется свищ желудка, наоборот развивается алкалоз. Стоит  отметить, что изменения  происходят и в иных органах и тканях организма.

К примеру,  в печени развиваются дистрофические  повреждения гепатоцитов, их отёк и набухание.  Катастрофически падают запасы гликогена.  В связи с этим происходит снижение  синтеза  протромбина, альбуминов, снижению  антитоксической функции.

При  поражении надпочечников происходит снижение выработки  гормонов, что приводит к  гипотонии и тахикардии.Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

При постоянном отделении кишечного содержимого через свищевой канал пациент  становится психологически подавлен и эмоционально лабилен.

Историческая справка

Решение проблемы нутритивной поддержки таких пациентов на сегодняшний  день полностью не решена. Принято переводить пациентов на   парентеральное питание  с полной отменой энтерального.  Также существует   мнение, что пациент должен  получать пищу  через рот, но только  ту, которая не обладает  высокими сокогонными   свойствами.

Читайте также:  Диарея на нервной почве: взаимосвязь и способы лечения. как избавиться от поноса на нервной почве

В  середине  20 века была предложена  оригинальная диета с малым содержанием клетчатки. Её составляющими были творог, омлет,  протёртая рыба, сухари, масло,  крутая каша, белый хлеб.

  Из  сладостей пациенты могли  употреблять кисель, желе и мусс. Такая диета   предполагает всасывание  пищи  в тонком кишечнике на  90-95%.

Сегодня  в медицинской практике применяется комбинированное питание  энтерального и парентерального типа.

Особенности парентерального питания

Питание в обход пищеварительного тракта  улучшает азотистый баланс, увеличивает  показатели белка, альбумина, снижает секретовыделение и способствует закрытию свища.

Применение парентерального питания способно   снизить  кишечные потери через свищевой ход на  50%, а это значит, что   снижаются потери  питательных веществ, необходимых организму для нормального существования.

Несмотря на все  преимущества  парентерального питания оно может приводит к осложнениям:Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

  • Бактериальная транслокация;
  • Метаболические расстройства;
  • Катетер-ассоцииарованная инфекция.

Нутритивная недостаточность может усугубляться стимуляцией выделения  желудочного и кишечного соков при  использовании парентерального питания, как основного метода.

Энтеральное питание

Многие специалисты считают  энтеральное питание наиболее подходящим  видом нутритивной терапии при свищах ЖКТ, так как при этом происходит адекватная  коррекция катаболических процессов, а также  правильно и физиологично осуществляется регенерация эпителиальной выстилки кишечника.  Энтеральные смеси   воздействуют местно на слизистую оболочку ЖКТ, что способствует  восстановлению её функций.

У пациентов с  потерей  пищевого содержимого  через свищ в объёме  1350 мл в сутки с использованием энтерального питания  кишечные свищи закрывались  в 85% случаев. Время закрытия  свища в толстой кишке в среднем варьирует от  30 до 40 дней, в тонкой кишке 50 дней, однако  в зависимости от индивидуального состояния пациента эти   сроки могут  быть  от 10 дней до 13 месяцев.

Нутритивная поддержка  и её особенность будет основываться на   расположении свища.

При каких свищах используется тот или иной вид питанияХирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Парентеральное  питание  чаще всего используется при  свище в подвздошной, тощей кишке, при свище, который связан с поджелудочной железой. Энтеральное  же питание  необходимо применять при свищах, соединённых с желудком, пищеводом, двенадцатиперстной кишкой, толстой кишкой.

По  данным исследователей   при наличии свища, связанного с пищеварительным трактом,  пациент теряет в сутки   около 75 г белка, кишечный химус, 12 г азота и ферменты. В связи с этим  установлено, что  количество белка необходимого пациенту в сутки составляет 1-1,5 г на  1 кг веса. При этом  никак нельзя обойтись без   витаминов и микроэлементов.

Любой тип  питания должен быть сбалансирован по этим компонентам.

Источник: https://pancreatit.info/principy-nutritivnoj-podderzhki-pacientov-so/

Кишечные свищи

Кишечный свищ это патологическое сообщение кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

Историческая справка. Первая резекция кишки со вскрытием брюшной полости для закрытия наружного калового свища была выполнена Ру (1828). В 1928г. К. П. Сапожков предложил простейший способ оперативного закрытия наружного калового свища путем ушивания дефекта в стенке кишки кисет­ным и серозно-мышечными швами. А. В. Мельников (1932) разра­ботал способ внебрюшинного закрытия свищей.

Патогенез. Кишечные свищи образуются в результате на­рушения целостности стенки кишки с последующим выходом ее содержимого на поверхность тела и в другие полые органы.

У лиц с наружными (особенно высокими) тонкокишечными сви­щами это ведет к тяжелым нарушениям в организме, что обу­словлено действием ряда факторов: 1) потерей кишечного со­держимого; 2) нарушением питания; 3) интоксикацией организма вследствие наличия в окружающих свищ тканях гнойно­-воспалительного процесса.

Ведущим фактором в развивающихся патофизиологических сдвигах является потеря кишечного химуса со всеми его ингре­диентам. При высоких тонкокишечных свищах наружу может выделяться до 6-10 л пищеварительных соков.

У больных быст­ро прогрессируют обезвоживание, потеря белков, ферментов, электролитов (калий, натрий, хлор, цинк, железо и др.), желчи, сока желудка и поджелудочной железы.

В итоге это приводит к обезвоживанию организма прежде всего за счет жидкости вне­клеточного пространства, увеличению гематокритного числа.

Уменьшение объема циркулирующей жидкости и падение вслед за этим систолического давления сопровождаются снижением клубочковой фильтрации и диуреза.

Для его поддержания на достаточном уровне повышается продукция альдостерона, под влиянием которого в организме задерживаются натрий и хлор, но увеличивается выделение калия, что постепенно приводит к гипокалиемии. В кишечнике нарушаются пищеварение и всасыва­ние.

Первоначально это компенсируется за счет мобилизации из печени и мышц запасов гликогена, а после его расщепления — белков и жиров.

Распад клеточной массы сопровождается освобождением ка­лия из клеток. Из-за имеющейся олигурии кислые продукты ме­таболизма задерживаются в организме, смещая реакцию крови в сторону метаболического ацидоза. В плазме крови увеличивается содержание калия.

Постепенно происходят глубокие расстрой­ства КЩС, практически всех видов обмена вещества, страдает общий и местный иммунитет, резко снижаются репаративные возможности организма.

Наряду с имеющейся раневой инток­сикацией, особенно у больных с сформированными свища­ми, это способствует развитию истощения, почечно-­печеночной и сосудистой недостаточности с летальным исхо­дом в 6-40% случаев.

Более благоприятное течение отмечается при низких сформи­рованных тонко- и толстокишечных свищах. Последние не со­провождаются обезвоживанием, глубоким нарушением обмена веществ, истощением больных.

Длительное существование пол­ных свищей приводит к глубоким атрофическим изменениям в слизистой оболочке отводящего отдела кишечника, что доста­точно часто обусловливает тяжелое течение послеоперационного периода после хирургического лечения по поводу свищей.

Классификация

Кишечные свищи подразделяются по этиологии, морфологическому признаку, функции, имеющимся осложнениям.

По этиологии выделяют врожденные и приобретенные сви­щи. Врожденные свищи составляют 1,5-2,5 % общего их количе­ства и существуют в двух вариантах. Первый вариант характери­зуется недоразвитием конечного отдела кишечника и открывает­ся непосредственно на поверхности тела.

При втором варианте одна из петель тонкой кишки сообщается с внешней средой через дивертикул. Чаще такие свищи открываются в область пупка и являются результатом незаращения желточного протока. Приоб­ретенные свищи могут быть травматическими, послеоперационными, воспалительными.

Травматические свищи образуются по­сле проникающих ножевых, огнестрельных ранений брюшной полости, забрюшинного пространства, закрытой травмы живота. Послеоперационные свищи составляют более 50 % всех приобре­тенных свищей.

Они обусловлены вовремя не диагностирован­ными ранениями стенки полого органа (ушиб, десерозация, гема­тома, разрыв), несостоятельностью швов сформированных ана­стомозов, ушитых ран кишки, культи двенадцатиперстной киш­ки, резецированной тонкой и толстой кишок; оставлением в брюшной полости инородных тел (марлевые салфетки, металли­ческие осколки и т. д.).

Особую группу послеоперационных сви­щей составляют искусственные свищи. Они формируются в виде: 1) энтеростомы для питания больных (лечебные свищи) и деком­прессии кишечника при острой кишечной непроходимости, пе­ритоните; 2) противоестественного заднего прохода у лиц с опу­холями толстого кишечника (разгрузочные свищи).

Появление воспалительных свищей связано: 1) с прогресси­рованием или возникновением после операции воспалительно- деструктивного процесса в брюшной полости (перитонит, аппен­дицит, гинекологические заболевания, язвенный колит, дивертикулез толстого кишечника, забрюшинная флегмона, туберкулез, актиномикоз); 2) с самопроизвольным вскрытием наружу пара- аппендикулярного абсцесса, саморазрешением ущемленной гры­жи; 3) с прорастанием злокачественной опухолью кишки брюш­ной стенки.

По морфологическому признаку свищи подразделяются: по характеру имеющегося сообщения, по степени сформированности, по строению свища, по количеству имеющихся сообщений, по локализации .

По характеру имеющегося сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние кишечные свищи образуются между полыми органами брюшной полости. Наруж­ные свищи представляют собой сообщение полых органов с по­верхностью брюшной стенки.

По степени сформированности выделяют несформированные и сформированные свищи. К несформированным относятся сви­щи, характеризующиеся непосредственным открытием просвета кишки в гнойную или гранулирующую рану, гнойную полость, свищи, слизистая оболочка которых прочно срослась с кожей. Сформированные свищи имеют четкое сообщение с внешней средой.

По строению различают трубчатые и губовидные свшци. Трубчатый свищ представляет собой изолированный канал, вы­стланный грануляционно-рубцовой тканью или покровным эпи­телием, соединяющий просвет кишки с кожей. Его размеры и форма вариабельны.

Свищевой ход может быть коротким или длинным, извилистым или прямолинейным, иметь множество внутренних и наружных отверстий. В ряде случаев на его пути .находится гнойная полость. Наружный диаметр трубчатого ки­шечного свища значительно меньше, чем губовидного.

Основным признаком губовидного свища является непосредственное срастание слизистой оболочки кишки по краю дефекта ее стенки с кожей.

По количеству имеющихся сообщений свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле, на разных пет­лях одного или различных отделов кишечника).

По локализации различают свищи в тонком кишечнике (две­надцатиперстная кишка, тощая (высокие), подвздошная (низкие) кишки) и в толстом кишечнике (слепая, восходящая кишки, пе­ченочный изгиб, поперечная ободочная кишка, селезеночный из­гиб, нисходящая, сигмовидная, прямая кишки).

По функции выделяют полные и неполные кишечные свищи. При полных свищах все кишечное содержимое поступает наружу, при неполных — определенная его часть проходит в отводящую пет­лю кишечника. В ряде случаев к формированию полных губовидных свищей ведет образование шпоры.

Она представляет со­бой выпячивание в виде перемычки задней стенка кишки. Разли­чают ложные и истинные шпоры. Ложные шпоры подвижные, самостоятельно или под действием извне вправляются в глубь брюшной полости. Истинные шпоры прочно фиксированы.

Именно при выраженной шпоре кишечное содержимое не по­ступает в отводящую кишку петлю, а изливается наружу.

Осложненные свищи могут иметь: 1) местные осложнения (гнойные затеки, абсцессы, флегмона, кровотечение из свища); 2) общие осложнения (нарушение водно-солевого, белко­вого обменов, почечная недостаточность, истощение).

Симптомы кишечных свищей

Внутренние кишечные сви­щи, как правило, ничем не проявляются. Однако при, высоких тонко-толстокишечных соустьях могут отмечаться прогресси­рующее похудание, диарея.

Основным признаком наружных ки­шечных свищей является наличие на коже отверстий, через ко­торые выделяется кишечное содержимое. При высоких тонкоки­шечных свищах оно жидкое, желто-зеленого цвета, пенящееся, с остатками непереваренной пищи.

Содержимое низких тонкоки­шечных свищей более вязкое, а толстокишечных — оформленное. Наряду с выделением кала у больных с толстокишечными сви­щами наблюдается отхождение газов. Кожные покровы в окруж­ности наружного отверстия свища мацерированы, изъязвлены.

Больные с высокими длительно существующими тонкокищечными свищами обезвожены и истощены. Некоторые из них те­ряют до 25-50 % массы тела. Постоянно их беспокоит жажда.

Читайте также:  Гастроскопия желудка без глотания зонда: где сделать и сколько стоит?

Отмечаются сдвиги в нервно-психической сфере (бессонница, возбуждение, раздражительность или, наоборот, депрессия, ади­намия, интоксикационные психозы). Кожные покровы и видимые слизистые больных сухие. АД снижено.

Пульс учащен, суточный диурез уменьшен. В крови определяются повышение гематокритного числа, гипо- и диспротеинемия, снижение общего коли­чества электролитов, увеличение мочевины, остаточного азота, непрямого билирубина.

Сформированные толстокишечные свищи не сопровожаются столь выраженной симптоматикой. Основными их признаками являются выделение кала и воспалительные изменения окру­жающей кожи.

Клинические проявления наружных свищей ки­шечника становятся более выраженными в случае присоединения различных осложнений: эвагинации приводящей петли через свищ с ее ущемлением; кровотечения из свища; отторжения кишки со свищом от брюшной стенки с развитием перитонита или гнойно-каловых затеков.

Диагностика кишечных свищей. Обследование больных с кишечными свищами включает визуальное исследование раны со свищом, использование красителей, проведение лабораторных, рентге­новских и эндоскопических методов исследования.

Осмотр наружного отверстия свища и его отделяемого, паль­цевое исследование свищевого хода дают первое представление о локализации и морфологических характеристиках свища.

Расположение свища, его функция могут быть оценены на ос­новании проб с красителями. Наиболее часто больному дают вы­пить метиленовый синий или ставят с ним клизму. По времени появления красящего вещества и судят об уровне нахождения кишечного свища. В. какой-то степени этому помогает определе­ние содержания в отделяемом свища билирубина, ферментов поджелудочной железы, мочевины.

Вид и размеры свища, состояние слизистой оболочки отводя­щих сегментов кишечника устанавливаются с помощью УЗИ, эндоскопической техники — фиброколоноскопии, фиброгастроскопии и т. д., а также рентгенологического исследования.

Оно включает обзорное полипозиционное исследование брюшной полости, контрастные методы: фистулографию, пассаж бария по тонкому кишечнику, ирригоскопию, компьютерную томографию и т. д.

Часто указанные методы диагностики кишечных свищей сочетаются.

Лечение кишечных свищей

Как правило, больным с кишечными свищами назначается консервативное лечение, которое позволяет добиться заживления 40-50% неполных трубчатых и несформированных губовидных свищей. Одновременно это является подготовкой к операции у больных со сформированными губовидными свищами.

Комплексная консервативная терапия включает: назначение калорийного питания, регуляцию секреторной и моторной функ­ций органов желудочно-кишечного тракта, устранение имею­щихся в организме расстройств гомеостаза (нарушений белково­го, углеводного, жирового обменов, водно-электролитного ба­ланса и т. д.), симптоматическую терапию, местное лечение. По­следнее предполагает купирование гнойно-восцалительного про­цесса в тканях, окружающих свищ; предохранение их от воздей­ствия кишечного отделяемого; уменьшение или прекращение по­терь кишечного содержимого.

Для защиты кожи от действия кишечного отделяемого используются физические, биохимические и меха­нические способы. Физические способы основаны на примене­нии пасты Лассара, клея БФ-2, БФ-6, силиконовой пасты, полимеризующейся пленки, которая наносится на кожу, окружающую наружное отверстие свища.

В основе биохимических способов защиты лежит нейтрализация пищеварительных соков: 1) тампонами, смоченными яичным белком, которые помещают­ся непосредственно на свищ; 2) постоянным орошением раны раствором молочной кислоты (1 л изотонического раствора на­трия хлорида+4,7 л раствора молочной кислоты) и т.д.

Механические способы направлены на уменьшение или пре­кращение выделения из свища путем закупорки его наружного отверстия различными обтураторами, пелотами, обтурирующими заслонками и повязками, специальными аппаратами.

По срокам использования обтурирующие устройства подразделяют­ся на временные и постоянные. Временная обтурация проводится в течение какого-либо ограниченного срока, постоянная — пожизненно.

Последний метод наиболее часто применяется у боль­ных с сигмостомами, когда обтуратор извлекается только для удаления из кишечника кала и газов.

Хирургическое вмешательство проводится для закрытия не­заживающих на: фоне консервативного лечения трубчатых и Практически всех губовидных свищей. Плановые операции вы­полняются не ранее 2-3 мес. после излечения перитонита.

Среди всех способов хирургического лечения кишечных свищей наиболее известны четыре вида операций. Два из них имеют исто­рическое значение и применяются крайне редко.

Так, операция выскабливания свища производится у больных с небольшими трубчатыми свищами. Кюретаж осуществляется только в устье свища и наружной его части.

Операция имплантации устья и ка­нала свища в периферический отдел кишечника находит еще меньшее число сторонников и иногда выполняется при свищах двенадцатиперстной кишки. .

Наиболее широко распространены различные модификации операций резекции участка кишки, несущей свищ (пристеночная, циркулярная).

В случаях сложных кишечных свищей более целесообразно использование операции выключения (полного и неполного) свищей. Суть операции неполного выключения состоит в наложении анастомоза между приводящим к свищу и отводящим от свища участком кишки.

При полном выключении приводящая и отводящая петли кишечника прошиваются между анастомозом и свищом, а затем выключенная часть кишки вместе со свищом удаляются.

Наиболее часто этот вид операции применяется при множественных свищах и в случае высоких свищей у больных с быстро ухудшающимся состоянием.

В качестве вариантов операции при небольших неполных трубчатых и губовидных свищах применяются внебрюшинные методы их закрытия, а при остальных — внутрибрюшинные. Сущность внебрюшинных методов лечения заключается в выде­лении стенки свища в зоне свищевого хода с ушиванием дефекта двухрядным швом.

При наличии полных наружных свищей разработан также ме­тод лечения путем создания обходных анастомозов с помощью постоянных магнитов. Постоянные магнитные устройства вво­дятся в отводящий и приводящий отделы кишечной петли, несу­щей свищ, под общим обезболиванием мануально или инстру­ментально и сопоставляются.

Это приводит к сдавлению соеди­ненных участков кишечной стенки. К 5-7-м суткам сдавленные ткани отторгаются, а по периферии зоны компрессии формирует­ся бесшовный анастомоз.

После стихания острого воспаления как в брюшной полости, так и в окружающих наружное отверстие свища тканях, нормализации общего состояния больных произ­водится радикальная операция закрытия свища.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/kishechnye-svishhi.html

МСЭ и инвалидность при кишечных свищах

Наружные свищи кишечника являются тяжелым осложнением оперативных вмешательств по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости или травм живота. Частота их при острых заболеваниях — 0,1—18%, после травм — 0,2—2%. Кишечные свищи могут возникать как осложнение после любой операции на органах брюшной полости (66,9% всех свищей), их накладывают с лечебной целью (20,8%). Иногда из лечебных они, в связи с осложнениями, превращаются в патологические, требующие специального лечения. Редко встречаются врожденные кишечные свищи (0,76%).

Критерии экспертизы трудоспособности. Форма свища. Существует несколько классификаций кишечных свищей. Наиболее полно потребностям экспертизы отвечает классификация Оппеля.

Различают губовидные (полные и неполные), при которых слизистая оболочка кишки срастается с кожей, и трубчатые, когда дефект в кишке не прилегает к коже, а сообщается с ней посредством канала различной длины. С практической точки зрения, следует уточнить, что губовидные свищи самостоятельно не излечиваются, для их устранения требуются операции, иногда сложные.

Трубчатые свищи с течением времени под влиянием консервативного лечения ( иногда до 6 мес) закрываются. Оппель различает также переходные свищи. По локализации различают тонко- и толстокишечные свищи. Наиболее тяжелую клиническую картину дают тонкокишечные свищи, которые, в свою очередь, делят на высокие (расположенные ближе к двенадцатиперстной кишке) и низкие (ближе к подвздошной кишке).

Высокие тонкокишечные свиши, если их не лечить хирургически, быстро приводят к истощению больного и смерти. Свищи могут протекать без осложнений (чаще толстокишечные) или с осложнениями. Осложненные, как правило,— тонкокишечные свищи. В качестве осложнений могут быть выделены общее истощение больного, гнойные и каловые затеки, флегмона брюшной стенки, мацерация кожи.

Важным для экспертизы является деление свищей на полные и неполные. При полном кишечном свище все кишечное содержимое выделяется наружу и не поступает в дистальный отрезок кишки. Наиболее неблагоприятны полные высокие тонкокишечные свищи. При неполном свище часть кишечного содержимого выделяется через свищ, а часть — в отводящий отрезок кишки.

Наиболее опасны высокие свищи двенадцатиперстной кишки и начального отдела тонкой. Вместе с потерей кишечных соков, пищевых масс, витаминов больные теряют большое количество жидкости и солей, что, в первую очередь, отражается на деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и всех обменных процессах в организме.

Долго существующие тонкокишечные свищи ведут к необратимым изменениям в паренхиматозных органах, которые сопровождаются тяжелой интоксикацией организма. При высоких свищах все эти явления развиваются очень быстро. Всякий подлежащий устранению кишечный свищ должен быть устранен хирургическим путем как можно раньше.

осле успешного оперативного лечения клинический и трудовой прогноз благоприятен и в основном зависит от характера течения заболевания, которое привело к возникновению свища. При безуспешном лечении высоких свищей прогноз неблагоприятный. Эти больные быстро погибают от истощения. Очень редко тяжелое истощение организма может наступить и при свищах, исходящих из подвздошной и даже слепой кишки.

Последнее может быть объяснено индивидуальными, еще плохо изученными особенностями пищеварения. Очень важный критерий — одиночные или множественные свищи. Лечение кишечных свищей. Полные высокорасположенные свищи быстро истощают больного и требуют неотложного оперативного вмешательства. Неполные высокие свищи требуют оперативного лечения, которое может быть отложено до ликвидации осложнений. В качестве операций при губовидном свище выполняют резекцию части кишки, несущей свищ, или внебрюшинное ушивание его.

Выключение свища является паллиативной операцией и считается первым этапам перед его ликвидацией. Со свищами толстой кишки больные живут долгие годы, испытывая бытовые неудобства. Неосложненные каналовидные свищи закрываются самостоятельно.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ. Факторами, определяющими сроки ВУТ у больных с кишечными свищами, будут описанные выше критерии.

Средний срок ВУТ при трубчатых свищах 3—4 мес, при благоприятном прогнозе и необходимости завершения лечения срок может быть увеличен до 10 мес. При высоких тонкокишечных свищах прогноз неясен, поэтому эти больные в сроки до 4 мес должны быть направлены на МСЭ. При низких тонкокишечных свищах и благоприятном прогнозе срок в зависимости от критериев излеченности может составлять 10—12 мес. При постоянном толстокишечном свище больные должны быть направлены на МСЭ в сроки до 4 мес, при временном —в зависимости от сроков его устранения.

Источник: https://www.invalidnost.com/publ/mediko_socialnaja_ehkspertiza_pri_nekotorykh_zabolevanijakh/mseh_i_invalidnost_pri_kishechnykh_svishhakh/2-1-0-154

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector