Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы: удаление опухоли

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.

Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост.

Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.

Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.

Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов.

Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей.

Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

Показания к хирургическому вмешательству

  • Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
  • Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
  • Абсцессы.
  • Травмы с кровотечением.
  • Опухоли.
  • Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
  • Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Виды операций на поджелудочной железе

  1. Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
  2. Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
  3. Тотальная панкреатэктомия.
  4. Дренирование абсцессов и кист.

Операции при остром панкреатите

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :

  • Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
  • Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
  • Абсцессах поджелудочной железы.
  • Гнойном перитоните.

Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.

Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа.

Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей.

Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.

Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).

Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия

Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.

Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.

Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:

  1. Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
  2. Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
  3. Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.

Операции при псевдокистах поджелудочной железы

Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:

  • Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
  • Вызывать хронические боли.
  • Возможно нагноение и формирование абсцесса.
  • Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
  • Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.

Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:

  1. Чрезкожное наружное дренирование кисты.
  2. Иссечение кисты.
  3. Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.

Резекция поджелудочной железы

Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.

В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:

  • Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
  • Дистальный отдел (тело и хвост).

Панкреатодуоденальная резекция

Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла).

Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами.

Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:

  1. Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
  2. Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
  3. Общего желчного протока с кишкой.

Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).

Дистальная резекция поджелудочной железы

Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника.

Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки.

Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)

Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.

Операции при хроническом панкреатите

Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

  • Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой).
  • Резекция и дренирование кист.
  • Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.
  • Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.
  • При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).

Предоперационный и послеоперационный периоды

Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям.

Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции.

Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.

Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.

Осложнения после операций на поджелудочной железе

  1. Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
  2. Кровотечения.
  3. Несостоятельность анастомозов.
  4. Сахарный диабет.
  5. Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.

Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы

Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.

Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.

Читайте также:  Какие овощи можно при гастрите и язве желудка

Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

  • Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира.
  • Абсолютное исключение алкоголя.
  • Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
  • Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.
  • При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.

Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:

  1. Пациент, как правило, теряет в весе.
  2. Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
  3. Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
  4. Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
  5. При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).

Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.

Источник: https://operaciya.info/abdominal/podzheludochnaya-zheleza/

Операция при раке поджелудочной железы

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

Хирургическое вмешательство при онкоболезни

Операция рака поджелудочной железы назначается в зависимости от показаний и бывает малоинвазивной или полостной. Повреждённый орган может быть полностью удалён, что бывает редко, или частично резецирован.

Онкологи, подбирая лечебный протокол, учитывают результаты, которые показала диагностика рака поджелудочной железы, общее состояние больного и наличие у него противопоказаний к предполагаемому хирургическому лечению.

Чтобы удалить рак поджелудочной железы с наибольшей эффективностью, в онкологической практике применяются следующие виды операций:

  • Нано-нож. Малоинвазивное вмешательство, проводимое под контролем УЗИ. Суть его заключается в воздействии на аномальные опухолевые клетки мощными и короткими электрическими импульсами. Преимуществом данного хирургического воздействия является минимальное травмирование – все манипуляции по удалению повреждённых сегментов панкреаса онколог-хирург выполняет лапароскопически – через небольшие проколы, сделанные в брюшной стенке.
  • Операция Уиппла. Объём этого хирургического вмешательства достаточно обширен и подразумевает дополнительную резекцию общего желчевыводящего протока, прилегающих к панкреасу поражённых участков кишечника и желудка. Проводится такая операция при опухоли головки поджелудочной железы.
  • Дистальная панкреатэктомия. Частичная резекция секреторно-пищеварительного органа с одномоментной резекцией участка селезёнки. Назначается данная операция при опухоли хвоста поджелудочной железы.

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

Дистальная панкреатэктомия

В редких случаях онкологи-хирурги используют тотальную панкреатэктомию. При этой разновидности оперативного вмешательства проводится удаление рака поджелудочной железы посредством вырезания всего органа.

Такая операция необходима в 2-х случаях: наличие на всей поверхности панкреаса множественных злокачественных очагов небольшого размера или полное прорастание железы одной гигантской опухолевой структурой.

Это хирургическое вмешательство предусматривает одновременную резекцию располагающихся в непосредственной близости регионарных лимфоузлов, селезёнки, желчного пузыря и протоков, прилегающих участков желудка и 12-перстной кишки.

Показания и противопоказания к проведению операции

Главные показания к удалению злокачественной опухолевой структуры из панкреаса — результаты гистологического исследования, доказывающие злокачественный характер новообразования и отсутствие каких-либо противопоказаний к проведению оперативного вмешательства.

Выбор тактики и объёма хирургического лечения рака поджелудочной железы, индивидуален. Его осуществляет онколог-хирург с учётом характера онкоопухоли, её размеров и общего самочувствия больного.

Но существуют ситуации, когда операция при раке поджелудочной железы бывает нежелательна.

К ним относятся:

  • наличие у пациента тяжёлых сопутствующих патологий;
  • недифференцированная раковая опухоль с множественными метастазами;
  • выявленные одновременно с опухолевой структурой в панкреасе неоперабельные новообразования других локализаций.

Однако, даже при наличии противопоказаний, врачи стремятся провести хирургическое лечение в доступном для конкретного случая объёме, так как только таким образом можно добиться продления или улучшения качества жизни пациента. Оперативная тактика лечения при этом подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от присутствующих противопоказаний.

Подготовка и проведение оперативного вмешательства (ход операции)

Результативность оперативного вмешательства при выявлении раковой опухоли в секреторно-пищеварительном органе имеет непосредственную зависимость от степени подготовки к ней пациента.

Подготовительные мероприятия, которые требует операция рака поджелудочной железы, не отличаются от таковых при любых тяжёлых хирургических манипуляциях, и проводится в соответствии с установленными хирургическими правилами следующим образом:

  • В первую очередь восстанавливают организм онкобольного, ослабленный безуспешно проводимым длительным терапевтическим курсом. Все действия специалистов направлены в этот период на устранение обезвоживания, кахексии, почечно-печёночной недостаточности, гиповитаминоза.
  • Пациент должен начать приём ферментативных препаратов, улучшающих функционирование пищеварительной системы.
  • Для снижения уровня билирубина и улучшения работы почек рекомендуется усиление питьевого режима.

В дополнение к перечисленным подготовительным мероприятиям от пациента потребуется отказ от вредных привычек (курения и употребления спиртных напитков), повышение, по возможности, физической активности и изменение пищевого рациона. Особенности питания до операции на поджелудочной железе каждому конкретному пациенту объясняет лечащий врач, он же и подбирает наиболее подходящую диету.

Пациентов, готовящихся к операции на поджелудочной железе, и их родственников всегда волнует вопрос, как она проводится. Данное оперативное вмешательство в техническом плане очень сложное и выполняется в 2 этапа.

Длительность его может составлять от 6 до 12 часов.

В первую очередь хирург-онколог выполняет лапароскопическую ревизию брюшной полости, даёт оценку предоперационного состояния панкреуса и уточняет объём предстоящих манипуляций.

На втором этапе выполняется частичная или полная (в зависимости от показаний) резекция. Операция при раке поджелудочной железы предусматривает одномоментное иссечение сосудов и поражённых онкологическим процессом участков прилегающих к панкреасу органов.

Полученный в результате этих манипуляций биологический материал отправляют на гистологическое исследование, позволяющее выявить наличие в нём злокачественных клеток, а на резецированных органах проводят реконструктивную операцию – соединяют их с помощью искусственного анастомоза.

Дополняющее лечение

Хирургическое лечение поджелудочной железы считается в онкологической практике самым эффективным методом, способным избавить пациента от злокачественного новообразования секреторно-пищеварительного органа. Но одной операции чаще всего бывает недостаточно. Её результативность значительно повышается, если одновременно проводятся курсы медикаментозного противоопухолевого лечения и облучение.

Лучевая терапия и химиотерапия при раке поджелудочной железы назначаются для достижения следующих целей:

  • предоперационного уменьшения размеров опухолевой структуры, облегчающего процедуру резекции новообразования;
  • послеоперационного уничтожения оставшихся в панкреасе аномальных клеток для сокращения рисков рецидива заболевания;
  • одновременно с паллиативной операцией для уменьшения мучительных проявлений неоперабельного онкопроцесса.

Лучевая терапия рака поджелудочной железы и химиотерапевтическое лечение, сопровождающие хирургическое вмешательство, значительно повышают результативность операции и улучшают жизненные прогнозы. При подборе этих вспомогательных курсов специалисты учитывают все характеристики онкоопухоли и общее состояние пациента.

Послеоперационный период

После проведения операционного лечения поджелудочной железы, пациент переводится в реабилитационное отделение для восстановления, где проводит 7-14 дней.

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

Послеоперационный период

Послеоперационная реабилитация состоит из ряда мероприятий:

  • Полное медицинское обследование, выявляющее оставшиеся в организме аномальные клетки, способные в последующем спровоцировать рецидив заболевания или развитие вторичных злокачественных очагов.
  • Проведение курсов химии и лучевой терапии для уничтожения оставшихся после хирургического вмешательства геномодифицированных клеточных структур.
  • Приём пищеварительных ферментов, восстанавливающих функционирование органов ЖКТ и инсулина для регуляции в крови уровня глюкозы.

После того, как удалён рак поджелудочной железы, специалисты рекомендуют пациентам скорректировать пищевой рацион.

Питание после операции должно быть щадящим, чтобы не спровоцировать химических, термических и механических повреждений пищеварительных органов, и полностью сбалансированным.

В ежедневный рацион необходимо включать блюда, содержащие витаминные и минеральные комплексы, необходимые для полноценной жизнедеятельности организма.

Хирургическое лечение метастатического рака поджелудочной железы на 3 и 4 стадии

Очень часто в поджелудочной железе диагностируется вторичная онкология, то есть развивающееся в нём новообразование зародилось в совершенно другом органе, а сюда было занесено током лимфы или крови.

Метастатические опухолевые структуры выявляются очень поздно, когда радикальная операция по удалению рака в поджелудочной железе невозможна. В этих случаях доступно только паллиативное хирургическое лечение, целью которого является облегчение общего состояния пациента и улучшение качества его жизни.

В основном симптоматические операции на 3 и 4 стадии рака поджелудочной железы, проводятся для купирования проявлений и последствий механической желтухе.

Основными видами паллиативного оперативного вмешательства являются:

  • Холедохоеюностомия, реконструктивная операция, заключающаяся в соединении анастомозом тонкой кишки и общего желчевыводящего протока.
  • Холецистоеюностомия. Искусственное соустье создаётся между тощей кишкой и желчным пузырём.

Проведение этих симптоматических операций, показано тем онкобольным, у которых жизненные прогнозы самые неблагоприятные. Данное ограничение связано с недолговечностью устанавливаемого анастомоза – длительная жизнь и невозможность его очищения приводят к развитию в искусственном канале серьёзных инфекционных осложнений.

Последствия и осложнения хирургического лечения

Операция при раке поджелудочной железы считается очень сложной и опасной. В ходе её проведения или в раннем послеоперационном периоде возможно развитие серьёзных осложнений, способных закончиться летальным исходом.

Чаще всего возникают следующие последствия операции при раке поджелудочной:

  • операционный и послеоперационный шок. Серьёзное, угрожающее жизни пациента, осложнение, спровоцированное большой кровопотерей;
  • ранний, возникающий вследствие инфицирования во время операции брюшной полости, и поздний, обусловленный некрозом тканей и несостоятельностью швов, перитонит;
  • желчно-кишечный свищ, появляющийся при расхождении искусственного анастомоза.

Помимо перечисленных жизнеугрожающих последствий существует большой риск, что возникнут и другие осложнения операции при раке поджелудочной. Среди них можно выделить прорывное внутреннее кровотечение, возникновение панкреонекроза, печёночно-почечной недостаточности, сахарного диабета.

Читайте также:  Вылечить желудок и кишечник народными средствами

Сколько живут пациенты после операции при раке поджелудочной железы?

Послеоперационная длительность жизни человека, которому проведена операция по удалению рака поджелудочной железы, зависит от стадии выявления заболевания, места положения онкоопухоли в секреторно-пищеварительном органе, наличия процесса метастазирования и возраста пациента.

Чаще всего в клинической практике отмечаются неблагоприятные прогнозы:

  • На I стадии возможно полное удаление аномальных структур, дающее онкобольным реальные возможности выздоровления. Но, к сожалению, болезнь на этапе зарождения выявляется крайне редко, поэтому шансы на жизнь остаются нереализованными.
  • Опухолевая структура, находящаяся на II стадии развития, хуже поддаётся оперативному лечению. Одновременно с поражённой железой хирургам приходится удалять участки прилегающих к ней жизненно важных органов. Пятилетний прогноз при раке поджелудочной железы после операции такого типа отмечается лишь у 30% пациентов. В случае возникновения послеоперационных осложнений число онкобольных, способных достигнуть периода длительной ремиссии, снижается до 8%.
  • На III и IV этапе патологическое состояние переходит в разряд неоперабельных, и проводится только паллиативное лечение, направленное на купирование негативной симптоматики. Продлить жизнь таких пациентов возможно не более, чем на полгода.

Стоит знать! После операции на поджелудочной все оставшиеся годы или месяцы жизни человек должен проходить регулярные осмотры у онколога и соблюдать строгую диету. Эти действия позволят не допустить развития преждевременного рецидива и несвоевременного летального исхода.

Источник: http://onkolog-24.ru/operaciya-raka-podzheludochnoj-zhelezy.html

Лечение опухолей поджелудочной железы

Лечение может быть оперативным (радикальным или паллиативным), лучевым или химиотерапевтическим, комбинированным и симптоматическим.

Способ лечения опухоли поджелудочной железы выбирают на основании данных предоперационной инструментальной оценки наиболее вероятной морфологической сущности опухоли, её резектабельности (стадии), переносимости операции (возраст больного и его соматический статус), таких осложнений, как механическая желтуха, нарушение эвакуации из желудка или кишечная непроходимость. На выбор тактики также влияет локализация опухоли, предполагающая заведомо различный объём и травматичность операции.

Но практически каждый из этих факторов может иметь абсолютное и относительное значение. Комплексное использование современных методов лучевой диагностики, определение опухолевых маркёров и ТАБ позволяют с минимальной вероятностью ошибки установить злокачественный характер опухоли до операции. Вероятность ошибки повышается в тех случаях, когда диагноз устанавливают или отвергают на основании привлечения лишь одного-двух методов.

Определение морфологической сущности опухоли поджелудочной железы необходимо только больным с достоверными признаками нерезектабельности (вовлечением сосудов, метастатическим поражением регионарных лимфоузлов или метастазами в печени). Именно здесь важна гистологическая верификация опухоли, так как она позволит избрать химиолучевое лечение или, при опухолях с низким потенциалом злокачественности (нефункционирующие нейроэндокринные опухоли — карциноиды), стремиться к удалению основного опухолевого очага даже при наличии метастазов. Циторедуктивная операция в таких случаях обеспечивает высокую пятилетнюю выживаемость.

Особого внимания заслуживают пациенты, у которых на основании признаков нерезектабельности опухоли проведена комплексная химиолучевая терапия, позволившая понизить стадию процесса, а затем радикально оперировать.

Это одно из перспективных, но недостаточно разработанных направлений в хирургии рака поджелудочной железы. Радикальная операция при раке поджелудочной железы возможна не более чем у 25% пациентов.

Основные противопоказания к резекции представлены в табл. 58-2.

Таблица 58-2. Противопоказания к резекции поджелудочной железы при раке

Абсолютные противопоказания Возможные противопоказания Биологические факторы, указывающие на неблагоприятный исход
Метастазы в печени и по брюшине Вовлечение в опухоль двенадцатиперстной кишки, желудка, толстой кишки ДНК-анеуплодные опухоли
Метастазы в лимфатические узлы вне зоны резекции Метастазы в лимфатические узлы в зоне резекции Высокий уровень СА 19-9 (> 1000 ЕД/мл)
  • Вовлечение венозного сосуда протяжённостью более 1,2 см, деформация сосуда по типу «песочных часов»,
  • тотальное прорастание сосуда
Тесный контакт со стенкой верхней брыжеечной или воротной вены или минимальное их вовлечение Размер опухоли >4 см
Вовлечение в опухоль чревного ствола, верхней брыжеечной и печёночной артерий Вовлечение в опухоль желудочно- двенадцатиперстной артерии Положительная перитонеальная цитология
Тяжёлые сопутствующие заболевания Пожилой возраст пациента Чрезмерное выделение опухолью некоторых факторов роста и увеличение их рецепторов

Независимо от выявленной до операции стадии рака поджелудочной железы (даже при сомнительной резектабельности опухоли) большинство больных с локализацией поражения в головке органа нуждаются в паллиативной хирургической помощи в связи с механической желтухой или дуоденальной непроходимостью. Если эти вмешательства проводят путём традиционной лапаротомии, это должно быть ещё одной возможностью для морфологического подтверждения диагноза, которую часто игнорируют в практике общей хирургии.

Особого внимания заслуживает выбор метода лечения рака поджелудочной железы у лиц пожилого и старческого возраста. Безусловно, даже резекция дистальных отделов железы и, особенно панкреатодуоденальная резекция, у них сопряжена с высоким анестезиологическим и хирургическим риском. Однако не сам по себе возраст, а только физическое состояние могут определять переносимость операции.

Рак поджелудочной железы в 80-85% случаев локализуется в головке. Вполне закономерно, что основные и часто первые проявления заболевания — механическая желтуха и/или нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки.

Однако именно желтуха — основная причина позднего целенаправленного обследования в хирургическом стационаре. Подавляющее число таких больных попадают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного лечения в инфекционных стационарах.

Однако резектабельными оказываются до 45% опухолей при наличии желтухи и только 10% — при её отсутствии. Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в диагностическом отношении симптомом.

Именно поэтому механическую желтуху нельзя однозначно рассматривать как признак запущенного заболевания, хотя часто в практике её считают едва ли не финалом заболевания.

Выраженная интоксикация у большинства больных с продолжительной механической желтухой, как правило, не даёт возможности адекватно оценить их соматический статус на начальных этапах обследования. Однако после билиарной декомпрессии в общем состоянии больных, функциях печени и почек происходит существенное улучшение.

Именно поэтому заслуживает особого внимания вопрос о необходимости и предпочтительном методе билиарной декомпресии путём билиодигестивного шунтирования при лапаротомии или лапароскопии, либо чрескожно чреспечёночно, либо эндоскопически ретроградно. Этот вопрос нужно решать индивидуально, но при наружном дренировании его срок не должен превышать 7-10 сут — до появления отчётливой тенденции к улучшению функций печени, системы гемостаза и почек. При этом нужно стремиться возвращать жёлчь в просвет кишечника через назоэнтеральный зонд.

Тяжесть механической желтухи определяется не столько уровнем билирубина, сколько степенью угнетения основных функций печени.

Особенно это относится к системе гемостаза и почкам, состояние которых обычно связано с продолжительностью желтухи.

Вот почему при незначительных изменениях в показателях этих функций сам по себе уровень билирубина не всегда может быть показанием к билиарной декомпрессии или противопоказанием к радикальной операции.

Развитие нарушений эвакуации из желудка или кишечной непроходимости при раке поджелудочной железы соответствует, как правило, нерезектабельной опухоли. Тем не менее такая ситуация также не оставляет альтернатив в выборе метода лечения и требует оперативного вмешательства после кратковременной подготовки.

Важнейший фактор в выборе метода лечения — локализация опухоли, предполагающая заведомо различный объём и травматичность операции. В большинстве случаев противопоказания к дистальной резекции железы возникают редко, хотя опухоли такой локализации не чаще чем в 20% случаев оказываются резектабельными.

До операции с большой долей вероятности мы имеем возможность предполагать радикальный или паллиативный её объём.

Абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной железы могут быть лишь гистологически верифицированные метастазы аденокарциномы в печень, регионарные лимфатические узлы или другие отдалённые метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы. Выбор метода лечения может быть представлен в виде схемы (рис. 58-7).

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

Рис. 58-7. Схема выбора метода лечения при раке поджелудочной железы.

Оперативное лечение рака поджелудочной железы в зависимости от локализации опухоли включает панкреатодуоденальную резекцию, резекцию дистальных отделов железы и (реже) тотальную панкреатодуоденэктомию при мультицентрическом раке или его внутрипротоковом распространении без прорастания в соседние органы и метастазирования.

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла)

Эта операция предполагает удаление головки поджелудочной железы с крючковидным отростком, частью желудка, дистальным отделом общего жёлчного протока и двенадцатиперстной кишкой. Радикальность операции определяется масштабом удаления поражённого органа и окружающих органов и тканей с лимфатическими узлами. В зависимости от этого панкреатодуоденальную резекцию можно квалифицировать как стандартную, радикальную и расширенную радикальную.

Источник: https://medbe.ru/materials/khirurgiya-podzheludochnoy-zhelezy/lechenie-opukholey-podzheludochnoy-zhelezy-chast-1/

Рак головки поджелудочной железы сделана операция

При раке поджелудочной железы (РПЖ) операция – один из многих методов, которые применяются в комплексном лечении и существенно повышают вероятность полного выздоровления.

Необходимость оперативного лечения

В большинстве случаев рака поджелудочной железы операция – единственный способ спасти жизнь пациенту при такой патологии. Это связано с тяжестью заболевания, которое объясняется:

  • бессимптомностью течения на ранних этапах либо неспецифическими клиническими проявлениями, характерными для патологии многих органов системы пищеварения;
  • поздней диагностикой в связи с несвоевременным обращением пациента;
  • высокой агрессивностью рака ПЖ – происходит быстрое распространение метастазов в соседние и отдаленные органы.

Хирургическое вмешательство облегчает страдания больного и продляет его жизнь.

Типы операций

Радикальные. Лечение возможно при ограничении опухоли в пределах поджелудочной железы. Согласно статистике, это 10 % от всех случаев с подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования. Если рак ПЖ распространяется в соседние и отдаленные лимфатические узлы и органы, хирургическое вмешательство по удалению самого новообразования возможно только в 1–5 %.

Читайте также:  Таблетки для лечения гепатита С

Паллиативные. Она необходима для облегчения состояния пациента и не решает полностью проблему с опухолью. поскольку направлена на уменьшение боли и других патологических симптомов. Выполняются паллиативные вмешательства при тяжелых осложнениях далеко зашедшего рака поджелудочной железы.

Помимо перечисленных видов оперативной помощи при раке поджелудочной железы, в течение последних лет разработаны и внедрены в практику новые методики:

  • трансплантация ПЖ;
  • селективная пересадка клеток островков Лангерганса и ацинусов.

Типы операций на поджелудочной железе при раке

Сегодня используются несколько основных видов радикального хирургического лечения. Выбор той или иной операции определяют особенности клинического случая. В каждой ситуации учитываются:

  • стадия рака;
  • степень его агрессивности;
  • общее состояние здоровья пациента и пр.

Резекция головки по Уипплу

Это классическая операция, которая проводится в случаях, когда опухоль локализована в головке поджелудочной железы или стенке Вирсунгова канала. Названа по имени автора, является основной из всех разработанных видов радикального лечения.

Проводится при подозрении на РПЖ, не дожидаясь результатов гистологического и цитологического исследований, подтверждающих диагноз.

Это связано с большим количеством ложноотрицательных ответов (более 10 %) даже в тех случаях, когда биопсия берется лапароскопическим методом или забор тканей для гистологического изучения проводится интраоперационно.

В техническом плане операция чрезвычайно сложная, делается под общим наркозом, длится 8–12 часов. Состоит из 2 этапов.

Предварительно для уточнения локализации опухоли и масштаба поражения железы выполняется лапароскопия. В ходе вмешательства удаляются не только головка органа с имеющимся в ней образованием и прилежащий сегмент тела ПЖ, но также близлежащие ткани, которые потенциально могут содержать в себе раковые клетки:

  • пилорическая часть желудка и 12-перстной кишки (ДПК);
  • желчный пузырь;
  • тощая кишка протяженностью 10–12 см;
  • лимфатические узлы.

Лимфоузлы, подлежащие резекции при операции Уиппла:

  • регионарные;
  • забрюшинные;
  • локализованные вдоль печеночно-дуоденальной связки.

Следующим этапом является формирование гастроэнтероанастомоза: воссоединяют желудок с тощей кишкой. В тощую кишку выводится холедох. Через него непосредственно в просвет кишки поступают панкреатический секрет и желчь. Они нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока. В результате значительно снижается риск развития язвы.

Выключение из процессов пищеварения такого важного органа, как ДПК, приводит к анатомическим и функциональным перестройкам желудочно-кишечного тракта, значительно снижает качество жизни.

При небольших размерах опухолевого образования привратник (пилорическая часть) и антральный отдел желудка сохраняют. Это модифицированная операция Уиппла. В отличие от стандартной панкреатодуоденальной резекции она:

  • менее травматична;
  • сохраняет функции желудка;
  • не нарушает пищеварительных процессов.

Применяется при отсутствии метастазов в тонкую кишку и регионарные лимфатические узлы. Выживают после такой операции пациенты, у которых в ходе гистологического исследования тканей, взятых из краев резекции, отсутствуют атипичные клетки. Отдаленные результаты указывают на полное исчезновение болевого синдрома у 91 % пациентов.

Резекция по Лонгмайр-Траверсо

Является более современным вариантом операции – модифицированная панкреатодуоденальная резекция. Проводится с сохранением всех тканей и частей желудка. Заключается в полном удалении железы. Операция сложная, ее выполнение занимает 4–6 часов.

Показания:

  • быстрое прогрессирование ракового процесса с метастазированием в селезенку;
  • диффузный (мультифокальный) рак ПЖ;
  • злокачественное поражение головки и тела поджелудочной железы;
  • распространение опухоли вдоль всего главного панкреатического протока;
  • подозрение на малигнизацию на фоне длительно существующего непрерывно-рецидивирующего хронического панкреатита;
  • редкий вид опухоли;
  • невозможность технически выполнить безопасное соединение ПЖ с тощей кишкой.

Также такая операция назначается в крайних случаях, когда более щадящее предыдущее вмешательство не остановило процесс или если рак распространился на весь орган. Чрезвычайно редкое применение такой методики обусловлено:

  • значительной травматичностью;
  • большой интра- и послеоперационной смертностью;
  • высокой частотой тяжелых осложнений.

После полной резекции ПЖ развивается сахарный диабет, что приводит к пожизненному лечению инсулином. Пациент также нуждается в постоянной заместительной ферментотерапии, что переносится очень тяжело. Не доказана эффективность в плане повышения выживаемости по сравнению с операцией Уиппла.

Резекция сегмента

При этой операции удаляется только часть поджелудочной железы, которая поражена опухолью. Показания: рак тела и хвоста ПЖ без метастазов. Но злокачественные опухоли ПЖ, как правило, выявляются чаще всего в запущенной стадии, когда радикальную операцию выполнить уже невозможно.

Паллиативные операции

При неоперабельных формах рака ПЖ проводятся паллиативные вмешательства. Они направлены на устранение тяжелых осложнений в организме, вызванных распространением злокачественного образования в соседние и отдаленные органы. Самые известные из них:

  • механическая желтуха из-за сдавливания опухолью общего желчного протока;
  • стеноз луковицы ДПК с нарушением прохождения пищи из желудка в тонкий кишечник или развитие полной непроходимости 12-перстной кишки;
  • перфорация стенки желудка;
  • высокое давление разросшейся опухоли на нервные окончания и соседние органы с выраженным болевым синдромом.

Для облегчения состояния больного в случае развития механической желтухи проводятся:

  • холецистостомия или холедохоеюностомия на выключенной тощей кишке (по Ру);
  • наружная холангиостомия (выполняется под контролем УЗИ или КТ);
  • эндопротезирование конечного отдела общего желчного протока.

При непроходимости ДПК проводится гастроэнтеростомия. В результате восстанавливается эвакуация пищи из желудка, пищеварение улучшается. В связи с тяжестью состояния пациента на таких стадиях болезни подобные операции позволяют уменьшить страдания, частично восстановить функции пищеварительной системы, продлить жизнь больному на 7–10 месяцев.

Стентирование

Для устранения непроходимости холедоха, обтурированного проросшей опухолью, устанавливается стент. Это металлическая или пластиковая трубка, которую вводят в просвет общего желчного протока. Таким образом восстанавливается поступление желчи в просвет луковицы ДПК. Хирургическое лечение проводится двумя способами:

  • при помощи эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ);
  • чрескожным методом – стент вводится в суженный проток через разрез. В последнем случае желчь стекает в специальную сумку, расположенную снаружи. Каждые 3 месяца проводится замена трубки.

Шунтирование

С помощью хирургического вмешательства восстанавливается проходимость желчного протока. Выбор операции зависит от уровня поражения. Возможны 3 варианта.

  • Холедохоеюностомия – холедох выводится в полость тонкого кишечника. Процедура выполняется лапароскопически, безопасна.
  • Гепатикоеюностомия – вывод общего печеночного желчного протока в тощую кишку. Это менее травматичный и опасный способ.
  • Гастроэнтеростомия – воссоединение желудка с тонкой кишкой. Это исключает проведение повторной операции при прогрессировании онкологического заболевания, когда остается риск развития непроходимости ДПК.

Осложнения оперативного лечения

Успех любого хирургического вмешательства зависит от многих факторов. При раке поджелудочной железы важную роль играют тяжесть состояния больного, распространенность опухоли, ее стадия, иммунитет человека.

После полостной операции на поджелудочной железе с полной или частичной резекцией органа в 30–50 % случаев развивается ряд осложнений, которые в дальнейшем требуют медикаментозной коррекции или повторного хирургического вмешательства.

Болевой синдром. Связан с травмированием тканей в процессе операции. Интенсивность и продолжительность боли зависит от болевого порога и скорости восстановления организма.

Инфицирование внутренних органов с последующим их воспалением обусловлено наличием дренажей. Их устанавливают для ускорения процессов заживления.

Кровотечение разной степени тяжести. Связано с неизолированным сосудом или нарушением свертываемости крови после операции. Наличие следов крови или незначительное ее количество в отделяемом из дренажа является нормой. Если кровопотеря большая, проводится эмболизация поврежденного сосуда или хирургическое вмешательство – в исключительных случаях.

Утечка анастомоза. Подтекание желчи, панкреатического или желудочного сока в месте проведения оперативного вмешательства. Это происходит в случаях плохого заживления раны.

Агрессивная соляная кислота повреждает ткани, ферменты поджелудочной железы подвергают их перевариванию, желчные кислоты раздражают и разрушают близлежащие ткани. В таких случаях проводится медикаментозная коррекция.

Назначается курс лекарственной терапии, в первую очередь препараты, блокирующие выработку панкреатических ферментов (октреотид) и соляной кислоты (группа ИПП, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов).

Утечка лимфатической жидкости. Редкое осложнение. В ее составе – лимфа и эмульгированные жиры. Пациента переводят на парентеральное специальное питание либо ограничивают количество жиров в рационе.

Сахарный диабет. Требуется инсулинотерапия или назначение сахароснижающих препаратов.

Задержка опорожнения желудка. Результат повреждения нерва в процессе проведения операции. Развивается частичный парез желудка, который проходит через 1–3 месяца. Проявляется тошнотой, рвотой после еды. В отдельных случаях прибегают к зондовому кормлению. Такое осложнение чаще всего наблюдается после модифицированной операции Уиппла.

Демпинг-синдром. Результат быстрого прохождения непереваренной пищи из желудка в тонкий кишечник. Часто развивается после операции Уиппла в стандартном исполнении.

Проявляется тяжелыми для больного симптомами: выраженной потливостью после еды, спазмами в животе, метеоризмом, жидким стулом.

Выбор лечения зависит от тяжести состояния: проводятся коррекция питания, медикаментозное или хирургическое лечение.

Послеоперационный период

После операции пациенту необходимо провести в отделении 10–14 дней, если не возникнет осложнений, требующих продолжения стационарного лечения. На протяжении этого времени применяются:

  • парентеральное питание;
  • обезболивание (медикаментозное или при необходимости – эпидуральная анестезия);
  • инсулинотерапия;
  • подбор адекватной дозы ферментов.

Если в процессе операции была проведена частичная резекция ПЖ, оставшаяся часть органа продолжает вырабатывать ферменты и гормоны (инсулин).

Во время пребывания в стационаре индивидуально подбираются эти препараты каждому пациенту, проводится обучение правильного их введения и использования.

Через определенное время функции поджелудочной железы восстанавливаются, препараты частично или полностью отменяются. При полном удалении ПЖ пациент переводится на инсулинотерапию и прием ферментов, которые необходимо принимать всю жизнь.

Источник: https://mr-gergebil.ru/rak-golovki-podzheludochnoj-zhelezy-sdelana-operacija/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector