Клинические рекомендации панкреатит

Хронический панкреатит – серьезное заболевание ЖКТ, связанное, по большей части, с образом жизни больного и способное вызвать множество опасных осложнений.

Все это вызывает ухудшение ее функции различной степени выраженности.
Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к дефициту выработки пищеварительных ферментов, атрофии тканей ПЖ и замещению клеток ее паренхимы соединительной тканью.
Рассмотрим хронический панкреатит — клинические рекомендации по его диагностике и лечению.
↯ Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Определение

Хронический панкреатит – это длительное воспаление поджелудочной железы, вызывающее со временем необратимые изменения в ее тканях, провоцирующие сильную боль и стойкое снижение ее функции.

Классификация

Выделяют следующие виды хронического панкреатита:

Токсический (метаболический), вызванный следующими факторами:

злоупотребление спиртным;
курение;
повышенный уровень кальция в плазме крови;
повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови;
хроническая почечная недостаточность;
прием некоторых медикаментов;
отравление сильнодействующими веществами;
пищевые отравления.

✔ Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза в Системе Консилиум
Скачать документ
Идиопатический:

раннего начала (проявляется сильной болью);
позднего начала (боль отсутствует у половины больных, характерно развитие кальцификации, а также экзокринной и эндокринной недостаточности);
тропический: тропический кальцифицирующий панкреатит; фиброкалькулезный панкреатический диабет.

Наследственный:

аутосомно-доминантный тип (мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122);
аутосомно-рецессивный тип: мутации CFTR; мутации SPINK1; мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23); a1-антитрипсин.

Аутоиммунный:

изолированный;
ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.

Возникший вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:

постнекротический;
рецидивирующий;
ишемический;
лучевой.

Обструктивный:

стеноз сфинктера Одди;
вызванный обструкцией протока (опухолью, кистами 12-перстной кишки и др.);
возникший вследствие аномалий строения поджелудочной железы;
посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнения после эндоскопических процедур, удаления конкрементов и др.).

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Этиология и патогенез

Интоксикация

Исследования показывают, что в большинстве случаев токсического хронического панкреатита решающую роль играет употребление спиртных напитков.
Если человек ежедневно употребляет 60-80 мл алкоголя, то в течение 10-15 лет практически гарантированно у него разовьется хроническое воспаление поджелудочной железы.
Базовую роль, помимо алкоголизма, также играют половозрастные и наследственные факторы – поэтому понятие «токсический панкреатит» не обязательно означает хронический алкоголизм.
Доказано, что курение усиливает губительное воздействие этанола на клетки ПЖ, повышая тем самым риск развития и прогрессирования хронического панкреатита.
Значение курения в возникновении ХП может быть даже более существенным, чем злоупотребление алкогольными напитками.
Существуют два современных способа выявления лиц, злоупотребляющих спиртным:

тест на нарушения, вызванные употреблением алкоголя (AUDIT);
паддингтонский алкогольный тест;
опросник CAGE.

Курение

Курение является независимым фактором развития хронического панкреатита. Относительный риск связан с количеством выкуриваемых в день сигарет – у лиц, расходующих в день пачку и более, он выше, чем у тех, кто курит менее пачки в день.

Также на риск развития ХП влияет стаж курильщика. У лиц, бросивших курить, риск снижается, и это подтверждает важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения развития и прогрессирования хронического воспаления поджелудочной железы.

Питание

Не установлена связь между хроническим панкреатитом и белково-энергетической недостаточностью, присутствием в рационе каких-либо продуктов питания, а также гипертриглицеридемией и другими гиперлипидемиями.
✔ Обоснование протокола ведения пациента с хроническим панкреатитом в Системе Консилиум
Скачать документ

Наследственные факторы

Развитие наследственной формы хронического воспаления поджелудочной железы обусловлено наличием мутации гена катионического трипсиногена.

У пациентов с наследственным ХП симптомы возникают очень рано – в возрасте до 20 лет, заболевание прогрессирует стремительно, что, в свою очередь, повышает риск развития злокачественных опухолей поджелудочной железы.

Обструкция протоков ПЖ

Обструктивный хронический панкреатит провоцируют:

Травмы поджелудочной железы.
Конкременты.
Ложные кисты.
Опухоли.

Связь хронического панкреатита с аномалиями строения ПЖ и нарушением функции сфинктера Одди не установлена.

Эпидемиология

Распространенность хронического панкреатита в странах Европы – 25-26 случаев на 100 тысяч населения, в России – 27-50 случаев на 100 тысяч населения.

Заболеваемость ХП в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни не превышает 5-10 случаев на 100 тысяч населения. Средний мировой показатель – 23 случая на 100 тысяч населения.

Смертность после первичного диагностирования ХП:

20% — в течение 10 лет;
более 50% — в течение 20 лет.

15-20% пациентов умирают от осложнений, развивающихся при обострении хронического панкреатита, однако большая часть смертей от этого заболевания связана с инфекциями и вторичными расстройствами пищеварения.

Симптомы

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту разработаны экспертами Российской ассоциации гастроэнтерологов.
Это практическое руководство, в основу которого легли данные научной литературы и Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.
Рекомендации предназначены для специалистов стационарных и амбулаторных лечебных учреждений
Типичными для хронического панкреатита клиническими проявлениями являются:

боли в верхней части живота;
недостаточность функции поджелудочной железы.

В ряде случаев заболевание манифестирует с клинической картины осложнений.

Основным симптомом хронического панкреатита является боль в животе – она присутствует у 80-90% больных.

У остальной части пациентов наблюдается так называемый «безболевой» вариант патологии. Боль локализуется в эпигастральной области, отдает в спину, усиливается после еды и уменьшается при наклоне и в положении сидя. Боль способна рецидивировать.

Признаки нарушения всасывания жиров:

наличие жирных кислот в каловых массах;
вздутие живота;
потеря массы тела без дополнительных усилий.

При панкреатите алкогольного генеза признаки мальдигестии возникают, в среднем, через 10 лет после постановки диагноза.

Также в редких случаях имеет место явление мальабсорбции жирорастворимых витаминов и витамина В12.

Панкреонекроз: Клинический случай в Системе Консилиум

Диагностика

Врач может заподозрить ХП на основании условно специфичных приступов боли в животе, а также клинических проявлений недостаточности функции поджелудочной железы у больного, злоупотребляющего курением или спиртными напитками.

На наличие заболевания указывает отягощенный семейный анамнез.

Исследование экзокринной функции поджелудочной железы

Исследование эндокринной функции ПЖ включает в себя:

ЭУЗИ со стимуляцией секретином.
Определение концентрации жирных кислот в каловых массах.
Определение активности эластазы-1 в каловых массах.
Дыхательный тест.

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту, классические зондовые методы определения объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов и бикарбонатов следует применять ограниченно.

В ряде случаев их применение целесообразно при проведении дифференциальной диагностики стеатореи.

Исследование эндокринной функции поджелудочной железы

Диагностика эндокринной недостаточности включает:

определение уровня гликогемоглобина;
определение уровня глюкозы крови натощак;
глюкозотолерантный тест.

☆ Диагностика хронического панкреатита. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум.

Оценка нутритивного статуса

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту 2019 года предписывают проводить оценку нутритивного статуса всем пациентам с ХП.
Это позволяет увидеть тяжесть протекания воспалительного процесса, а также спрогнозировать риски осложнений и неблагоприятных исходов.
Оценка включает:

расчет ИМТ;
констатацию факта потери массы тела и ее выраженности;
оценку косвенных факторов трофологической недостаточности – анемию, нарушения трофики кожного покрова, квашиоркор.

Инструментальная диагностика

При диагностике ХП рекомендовано применение следующих инструментальных методик:

УЗИ органов брюшной полости;
эндоскопическое УЗИ;
мультиспиральная компьютерная томография;
МРХПГ с секретиновым тестом;
ЭРХПГ.

Обзорную рентгенографию брюшной полости сегодня считают устаревшим и малоинформативным методом – благодаря ему возможно выявить лишь кальцификацию поджелудочной железы.

Клинические рекомендации панкреатит

Лечение

Как правило, лечение ХП носит консервативный характер. Оперативное лечение показано лишь при неэффективности медикаментозной терапии или развитии осложнений.

Консервативное лечение

Консервативная терапия ХП направлена на снятие симптомов и профилактику осложнений.

Ее задачи:

Отказ от алкоголя и табака.
Выявление причин абдоминальной боли, снижение ее выраженности.
Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Коррекция эндокринных расстройств на ранних стадиях.
Нутриционная поддержка.
Скрининг аденокарциномы поджелудочной железы (особенно актуально при наследственном панкреатите, наследственном раке ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП и пожилом возрасте).

✔ Лечение хронического панкреатита из расчета 21 день. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум

Клинические рекомендации панкреатит

Хирургическое лечение

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту 2019 года, оперативное вмешательство при ХП показано:

для снятия болевого синдрома;
при ХП с нарушением трудоспособности, вызванной сильной некупируемой гастралгией;
при неэффективности консервативных терапевтических методик в течение трех месяцев и высоком риске развития лекарственной зависимости;
при подозрении на онкологический процесс в поджелудочной железе;
при наличии осложнений (псевдокист, обструкций, кровотечений, непроходимости 12-перстной кишки).

Осложнения

К осложнениям хронического панкреатита относят:

псевдокисты;
фиброз перипанкреатической клетчатки;
эрозивный эзофагит;
нарушение оттока желчи;
синдром Маллори-Вейсса;
гастродуоденальные язвы;
хроническую дуоденальную непроходимость;
абдоминальный ишемический синдром;
портальную гипертензию;
нарушение толерантности к глюкозе, панкреатогенный СД;
панкреонекроз;
протоковую аденокарциному поджелудочной железы.

Панкреонекроз и протоковая аденокарцинома – наиболее тяжелые и опасные для жизни осложнения панкреатита.

Профилактика

Категорический отказ от алкоголя и курения – фактор, существенно снижающий риск прогрессирования ХП.

Основные меры профилактики хронического панкреатита:

дробное питание небольшими порциями;
разнообразный рацион, включающий продукты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина;
употребление достаточного количества пищевых волокон (овощи, фрукты, зелень, злаковые);
соблюдение баланса между количеством употребляемой пищи и физическими нагрузками;
контроль массы тела.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Хронический панкреатит у взрослых: симптомы, диагностика, лечение

Клинические рекомендации панкреатит

Панкреатит является клиническим диагнозом, который определяется воспалением поджелудочной железы. Несмотря на то, что заболевание не всегда клинически различимо, выделяют острый и хронический панкреатит.

Острый панкреатит является самоограничивающимся и обратимым повреждением поджелудочной железы, которое ассоциируется с болью в срединной области эпигастрия, а также повышенным уровнем панкреатических ферментов в сыворотке крови, тогда как хронический панкреатит характеризуется рецидивной или постоянной болью в животе, а также прогрессивным повреждением поджелудочной железы и окружающих структур, что приводит к образованию рубцов и потере функции.

У пациентов с рецидивирующими приступами панкреатита выявление причины и типа панкреатита предусматривает дифференциацию среди 4 следующих типов:

Рецидивирующий острый панкреатит: возможна идентификация причины острого панкреатита, которая не приводит к развитию хронического панкреатита (например, желчные камни, лекарственные препараты, гиперкальциемия и т.д.)
Идиопатический панкреатит: исчерпывающее исследование не позволяет выявить причину. Наиболее часто это хронический рецидивирующий панкреатит или четко выраженный хронический панкреатит.
Хронический рецидивирующий панкреатит: пациенты страдают от хронической боли, которая не распознается клинически как хронический панкреатит (нет отличительных особенностей), однако наблюдаются патологические изменения в образцах ткани.
Установленный хронический панкреатит: присутствуют отличительные особенности хронического панкреатита, в частности уменьшенная экзокринная функция поджелудочной железы, нарушение всасывания, диабет, а также кальцификаты поджелудочной железы.

Основными причинами хронического панкреатита в мире являются алкоголь (70–80%), идиопатический хронический панкреатит и другие причины.

Подобным образом, около 70% случаев хронического панкреатита на западе связаны с алкоголем, однако последние одноцентровые и многоцентровые исследования в США зафиксировали частоту 51% и ниже.

Патологоанатомические исследования показывают, что хронический панкреатит в 45–50 раз чаще встречается у людей с алкоголизмом.

Неизвестно, есть ли непрерывный спектр индивидуальных пороговых значений токсичности алкоголя или же абсолютное пороговое значение, поскольку имеющиеся данные неоднозначны.

Наблюдения в ходе метаанализа подтверждают линейную взаимосвязь между дозой алкоголя и риском панкреатита у мужчин, в то же время нелинейную взаимосвязь у женщин, при этом последнее, вероятно, вызвано включением лиц, ранее страдавших алкоголизмом, в контрольную группу.

Публикуются данные небольших исследований о том, что логарифм среднего дневного потребления алкоголя линейно коррелирует с риском развития хронического панкреатита.

Большинство пациентов сообщают, что употребляют от 150 г алкоголя в день на протяжении многих лет, однако риск развития хронического панкреатита увеличивается при употреблении всего лишь 25 г алкоголя или более в день (около 2-х порций спиртных напитков).

В отличие от этого, в ходе большого многоцентрового исследования было установлено, что только тяжелое злоупотребление алкоголем (5 или более порций спиртных напитков в день) существенно увеличивает риск развития хронического панкреатита. Вместе с тем, лишь у немногих лиц, злоупотребляющих алкоголем, развивается хронический панкреатит (не более 10%, возможно

Источник: https://www.eskulap.top/hirurgija/hronicheskij-pankreatit-u-vzroslyh/

Терапевтический архив №08 2018 — Фармакотерапия хронического панкреатита с позиций современных клинических рекомендаций

Клинические рекомендации панкреатит И.В. Маев1, Т.В. Бидеева1, Ю.А. Кучерявый1, Д.Н. Андреев1, А.О. Буеверов2 Номера страниц в выпуске:81-85 Для цитированияСкрыть список И.В. Маев1, Т.В. Бидеева1, Ю.А. Кучерявый1, Д.Н. Андреев1, А.О. Буеверов2. Фармакотерапия хронического панкреатита с позиций современных клинических рекомендаций. Терапевтический архив . 2018; 08: 81-85 Аннотация В статье отражены основные положения последних российских и панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП), посвященные фармакотерапии данного заболевания. Главными задачами фармакотерапии ХП можно назвать уменьшение или купирование болевого абдоминального синдрома и предотвращение или компенсацию функциональной панкреатической недостаточности.

Ключевые слова: хронический панкреатит, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, купирование боли, заместительная ферментная терапия.

https://doi.org/10.26442/terarkh201890881-85

Pharmacotherapy of chronic pancreatitis in terms of current clinical recommendations

I.V. Maev1, Т.В. Bideeva1, Yu.A. Kucheryavyy1, D.N. Andreev1, A.O. Bueverov2 1A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia 2I.M.

Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University), Moscow, Russia The article reflects the main positions of the latest Russian and pan-European clinical recommendations on the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (CP), devoted to the pharmacotherapy of this disease. The main objectives of pharmacotherapy for CP are to reduce or arrest pain abdominal syndrome and prevent or compensate for functional pancreatic insufficiency.

Keywords: chronic pancreatitis, exocrine pancreatic insufficiency, pain relief, substitution enzyme therapy

Хронический панкреатит (ХП) – это прогрессирующее воспалительное заболевание, приводящее к структурным и фиброзным изменениям поджелудочной железы (ПЖ), нарушению ее эндокринной и экзокринной функций [1]. Объективная эпидемиологическая структура ХП неопределенна вследствие сложности ранней диагностики и особенностей клинического течения данного заболевания. Однако в современной литературе указывается на рост заболеваемости и распространенности ХП [2, 3]. Так, в ходе исследования, проведенного клиникой Мейо, было выявлено увеличение заболеваемости с 2,94 на 100 тыс. населения в 1977–1986 гг. до 4,35 на 100 тыс. в 1997–2006 гг. [2]. Ретроспективное исследование, проведенное в период с 1996 по 2003 г. в Китае, показало, что распространенность ХП возросла с 3,08 до 13,52 на 100 тыс. населения [3]. В России распространенность ХП у взрослых составляет 27,4–50,0 случая на 100 тыс. населения [4]. В Московском регионе за последнее десятилетие она увеличилась в 3 раза, а у подростков этот показатель вырос в 4 раза [4]. Считается, что данная тенденция связана с увеличением потребления алкоголя, зачастую низкого качества, снижением качества питания и уровня жизни. Обычно ХП развивается у пациентов среднего возраста; в развитых странах отмечено снижение возраста момента установления диагноза с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин [4]. Смертность при ХП составляет почти 50% в течение 20–25 лет после постановки диагноза [4, 5] из-за инфекционных осложнений, нутритивной недостаточности, осложнений рецидивов панкреатита. Кроме того, считается, что именно ХП детерминирует развитие рака ПЖ и увеличивает риск его появления как минимум в 13,3 раза [6]. У пациентов с ХП и диабетом риск развития рака ПЖ повышен в 33 раза [7]. К основным осложнениям ХП относят экзокринную и эндокринную недостаточность. Экзокринная недостаточность может протекать с прогрессированием заболевания, клинически проявляется потерей массы тела, мальабсорбцией, стеатореей. Эндокринная недостаточность развивается вторично и связана с разрушением клеток островков Лангерганса; в конечном счете она может привести к сахарному диабету. Еще одним осложнением ХП являются псевдокисты, 39% которых у больных могут спонтанно резорбироваться [8]. Достаточно крупные псевдокисты могут быть причиной интенсивной боли, компрессии сосудов, кровотечения, экстракорпорального стеноза двенадцатиперстной кишки или холедоха [9].

Проблеме лечения пациентов с ХП было посвящено большое количество клинических исследований различного дизайна, проведенных за последние несколько лет.

Основные результаты этих работ были проанализированы и систематизированы профильными медицинскими ассоциациями, занимающимися проблемой ХП. Эти данные легли в основу разработки и обновления практических рекомендаций по ведению пациентов с ХП.

В настоящей статье отражены основные положения, касающиеся фармакотерапии ХП, с позиций последних российских и панъевропейских клинических рекомендаций [10–13].

Фармакотерапия

Целями лечения ХП являются: купирование боли; коррекция эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности; коррекция трофологического статуса; улучшение качества жизни; предупреждение развития осложнений заболевания.

При этом главными задачами фармакотерапии ХП можно назвать уменьшение или купирование абдоминальной боли и предотвращение или компенсацию функциональной панкреатической недостаточности [1]. Купирование боли. Боли в животе являются наиболее частым и стойким симптомом у пациентов с ХП, поэтому большинство методов лечения сосредоточены на облегчении абдоминальной боли.

Результаты последних исследований показывают, что возникновению рецидивирующей боли способствуют прогрессирующее развитие фиброза и потеря функционирующей ткани ПЖ, а также нарушение протоковой секреции наряду с хроническим воспалением с вовлечением внутрипанкреатических нервных окончаний и развитием боли нейропатического типа [14, 15].

Традиционное обезболивание начинается с изменения образа жизни. В большинстве случаев прекращение злоупотребления алкоголем и курения может как предотвратить прогрессирование заболевания, так и обеспечить облегчение боли [9, 15].

Согласно рекомендациям, при интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков (парацетамола или нестероидных противовоспалительных средств – НПВС), при неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу. Препараты следует принимать за 30 мин до еды для минимизации усиления боли после приема пищи.

Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, также могут быть использованы для уменьшения невропатической боли [16]. В последнее время для уменьшения боли часто применяется прегабалин [17, 18].

Известно, что у пациентов с ХП снижение секреции панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими дозами холецистокинина в плазме крови и, следовательно, к абдоминальной боли.

Таким образом, применение полиферментных препаратов с высокой протеолитической способностью может быть оправданным для уменьшения панкреатической боли. При этом использование некапсулированных энзимов считается малоэффективным [4] и регистрируемый эффект от их применения может быть отнесен к плацебо-эффекту. Хотя метаанализ, проведенный в 1997 г.

, не выявил значительного преимущества заместительной ферментной терапии (ЗФТ) в отношении облегчения боли [19], тем не менее ЗФТ показана пациентам с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВНПЖ) и стеатореей [20]. Еще один метод ингибирования секреции ПЖ – применение соматостатина и его синтетического пролонгированного аналога октреотида.

Несмотря на оптимистичные результаты применения октреотида у больных болевыми формами ХП, в настоящее время его не рекомендуют для лечения хронической боли вследствие существенного увеличения числа побочных эффектов при длительном его применении, а также возможного усугубления мальдигестии за счет резкого снижения выделения панкреатических ферментов, развития пареза кишечника и увеличения вероятности камнеобразования в желчном пузыре [4]. Антиоксидантная терапия представляется еще одним потенциальным методом лечения боли у пациентов с ХП. J.M. Braganza [21] предположил, что одним из механизмов развития ХП и персистирования абдоминальной боли является оксидативный стресс, что приводит к повреждению ацинарных клеток ПЖ. Современные данные свидетельствуют о том, что снижение уровня антиоксидантов у пациентов с ХП может быть связано с дефицитом питания, ситофобией и мальабсорбцией соответственно. Недавний метаанализ показал снижение абдоминальной боли на фоне приема антиоксидантов, состоящих из органического селена, аскорбиновой кислоты, бета-каротина, альфа-токоферола и метионина [22]. Сочетание этих антиоксидантов описывается в трех контролируемых клинических испытаниях [23–25]. В первом клиническом исследовании эффективность антиоксидантной терапии в лечении панкреатита определяли с помощью вышеуказанной комбинации у больных ХП (n=28). Применяли следующую схему: 600 мг органического селена, 0,54 г аскорбиновой кислоты, 9000 МЕ бета-каротина, 270 МЕ альфа-токоферола, 2 г метионина ежедневно в течение 6 мес. Результаты показали, что эта терапия может уменьшить панкреатическую боль у пациентов [25]. Еще в одном исследовании с небольшим размером выборки (n=36) описано использование вышеописанной комбинации в тех же дозах, но с большей биодоступностью у больных ХП. Результаты этого исследования совпадают с предыдущим исследованием: боль купировалась после 10 нед комбинированного антиоксидантного лечения. Качество жизни, физическое и социальное состояние, восприятие здоровья также улучшились в результате антиоксидантной терапии [23]. Последние опубликованные контролируемые клинические исследования в области антиоксидантов и панкреатита также представляют эту комбинацию в тех же дозах, что и предыдущие исследования. В крупных клинических исследованиях (n=147) антиоксиданты назначались на 6 мес, и в них, как и в двух предшествующих исследованиях, показано снижение интенсивности боли и длительности госпитализации [24]. Все три исследования продемонстрировали, что сывороточные концентрации вышеупомянутых антиоксидантов были выше после лечения, а лабораторные показатели содержания маркеров окислительного стресса, таких как перекисное окисление липидов, активность свободных радикалов и антиоксиданты, улучшились после терапии. Как ранее было отмечено, абдоминальная боль может быть обусловлена секреторным напряжением в ПЖ, увеличением в ней объема панкреатического сока и высокой концентрации ферментов. В связи с этим представляется логичным, что снижение экзокринной секреции ПЖ может привести к уменьшению протокового и тканевого давления и редукции болевого синдрома. Этого можно достичь опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты, что может снизить образование секретина и холецистокинина, а также своевременную активацию полиферментных препаратов непосредственно в двенадцатиперстной кишке за счет стойкого повышения гастродуоденального рН. Наиболее эффективными ингибиторами секреции в настоящее время считаются ингибиторы протонной помпы (ИПП), длительное действие которых способствует быстрой и адекватной редукции боли [1], однако ни один из существующих препаратов этой группы не апробирован в плацебо-контролируемых исследованиях, что отражается на отсутствии официальных показаний применения ИПП при ХП.

Компенсация внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Согласно панъевропейским рекомендациям по диагностике и лечению ХП, ЗФТ показана пациентам с ХП и ВНПЖ при наличии клинических симптомов или лабораторных признаков мальабсорбции [13]. Ферментные препараты при экскреторной недостаточности, как правило, назначаются пожизненно, однако их доза может варьировать в зависимости от тяжести состояния, выраженности экзокринной недостаточности, соблюдения больным диеты и многих других факторов [1, 26].

Микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, эффективнее таблетированных препаратов при лечении стеатореи, поскольку предотвращается инактивация липазы под действием кислоты в желудке и имеется улучшенная фармакокинетика, обеспечивающая более вероятный контакт ферментов с химусом и большую площадь контакта [27]. Важно отметить, что активность ферментных препаратов определяется содержанием в них липазы [10, 11]. Это обусловлено тем, что при патологии ПЖ секреция липазы нарушается раньше, чем амилазы и протеолитических ферментов. Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается протеолитическому гидролизу. Таким образом, дозы препаратов панкреатина подбираются по количеству липазы (см. таблицу). Согласно российским рекомендациям, пациент должен получать не менее 25–40 тыс. ЕД липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. единиц на промежуточный прием [10]. В положениях панъевропейского консенсуса по ХП рекомендованная минимальная доза липазы для начальной терапии составляет 40–50 тыс. ЕД с основными приемами пищи и половина этой дозы – в промежуточный прием пищи [13]. Эффективность ЗФТ зависит от адекватности перемешивания микрочастиц панкреатина с химусом, что определяет необходимость принимать препарат во время еды. Если за один прием пищи нужно принимать больше одной капсулы, разумно разделить прием всей дозы – дробно в течение всего приема пищи [13]. Об эффективности ЗФТ можно объективно судить по облегчению симптомов, связанных с мальдигестией (стеаторея, потеря массы тела, метеоризм), и нормализации нутритивного статуса пациентов [28, 29]. У пациентов, недостаточно ответивших на лечение, может оказаться полезным использование функциональных исследований ПЖ (анализ на коэффициент абсорбции жира или дыхательный тест с использованием 13C-смешанных триглицеридов) на фоне ЗФТ. Недавний обзор подтверждает, что оптимальным способом оценки эффективности ЗФТ является нормализация параметров нутритивного статуса – как антропометрических, так и биохимических [30]. Отсутствие полноценного эффекта ЗФТ может быть обусловлено вторичными механизмами. Успех ЗФТ нельзя оценить по концентрации фекальной эластазы-1, поскольку в этом случае измеряется только концентрация натурального человеческого фермента, а не терапевтически введенного фермента, содержащегося в панкреатине. Анализ на экскрецию химотрипсина с калом не дает информации о влиянии ЗФТ на пищеварение и абсорбцию питательных веществ, однако его можно использовать для проверки комплаентности (низкие значения соответствуют неправильному приему препаратов) [31]. Только дыхательный тест с использованием 13C-смешанных триглицеридов позволяет эффективно оценить усвоение жира и пригоден для мониторинга эффективности ЗФТ [32], однако этот метод пока недоступен в Российской Федерации ввиду незарегистрированного субстрата для тестирования. В случае неудовлетворительного клинического ответа ЗФТ следует увеличить дозу ферментов (удвоить или утроить) или добавить к терапии ИПП (см. рисунок). Хотя убедительных научных данных, подтверждающих это, недостаточно, клинический опыт показывает, что некоторым пациентам требуется удвоение или утроение этой дозы, которое оказывается эффективным. Ингибирование секреции желудочного сока с помощью ИПП компенсирует недостаточный ответ на начальную дозу фермента [33]. Пока остается неясным, что более эффективно у этих пациентов – повышение дозы ферментов или добавление ИПП, поэтому обе стратегии следует рассматривать как приемлемые [13]. Адекватная заместительная терапия ферментами ПЖ значительно улучшает качество жизни у пациентов с недавно диагностированным и никогда не леченным ХП и у больных, получавших ЗФТ в недостаточных дозах; установлена достоверная взаимосвязь между улучшением показателей качества жизни и массой тела или уменьшением выделения жира с калом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах:

Маев Игорь Вениаминович – д.м.н., проф., акад. РАН, зав. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Бидеева Татьяна Викторовна – аспирант каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Кучерявый Юрий Александрович – к.м.н., доц. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Буеверов Алексей Олегович

Источник: https://con-med.ru/magazines/terapevticheskiy_arkhiv_/246632/246623/

Хронический панкреатит у взрослых. Клинические рекомендации

поджелудочная железа, хронический панкреатит, сахарный диабет, псевдокиста поджелудочной железы

Список сокращений

АИП – аутоиммунный панкреатит,
ДИ – доверительный интервал,
ГПП — главный панкреатический проток,
ИМТ – индекс массы тела,
ИПП – ингибиторы протонной помпы,
КТ – компьютерная томография,
МРТ – магнитно-резонансная томография,
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография,
МРХПГ – магнитнорезонансная панкреатохолангиография,
ПЖ — поджелудочная железа,
п/з – поле зрения,
РГА – Российская гастроэнтерологическая ассоциация,
РКИ — рандомизированное контролируемое исследование,
СД — сахарный диабет,
УЗИ – ультразвуковое исследование,
ХП — хронический панкреатит,
ФППЖ — функциональные пробы поджелудочной железы,
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография,
ЭУЗИ — эндоскопическое ультразвуковое исследование,
ЯБ — язвенная болезнь
HBA1с – гликозилированный гемоглобин,
CFTR — cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (ген трансмембранного регулятора кистозного фиброза),
SPINK1 — serine protease inhibitor, Kazal type 1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина)

Термины и определения

Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции
Функциональные пробы поджелудочной железы — методы определения внешне- или внутрисекреторной функции поджелудочной железы
Экзокринная панкреатическая недостаточность — клинический синдром, возникающий при разрушении более 90% активной паренхимы поджелудочной железы

1. Краткая информация

1.1. Определение

Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции [1, 2].

1.2.Этиология и патогенез

Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O [3], согласно которой выделяют:
Токсический/метаболический (связанный со злоупотреблением алкоголя; табакокурением; гиперкальциемией; гиперпаратиреоидизмом; хронической почечной недостаточностью; действием медикаментов и токсинов)
Идиопатический

раннего начала (боль)
позднего начала (боль отсутствует у 50% пациентов; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности)
тропический:
— тропический кальцифицирующий панкреатит
— фиброкалькулезный панкреатический диабет

Наследственный

аутосомно-доминантный
- мутации катионического трипсиногена (мутации в кодонах 29 и 122)
аутосомно-рецессивный
- мутации CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)
- мутации SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1)
- мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23)
- a1-антитрипсин

Аутоиммунный

изолированный АИП
АИП, ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями

ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита

постнекротический (тяжелый острый панкреатит)
рецидивирующий острый панкреатит
сосудистые заболевания / ишемический
лучевой

Обструктивный

стеноз сфинктера Одди
обструкция протока (например, опухолью, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки)
посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т.д.)
pancreas divisum.

Алкоголь является причиной 60-70% случаев ХП. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет, составляет примерно 60-80 мл/сутки.

Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль, и, вследствие этого, термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем [4].

Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и также прогрессирования ХП [5]. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в генезе ХП может быть даже более существенным, нежели чем алкоголя [6].

Паддингтонский алкогольный тест [8] занимает мало времени и сопоставим по чувствительности с AUDIT. Достаточно простым и удобным является опросник CAGE [9].

Курение — независимый фактор риска развития ХП [10] (Уровень убедительности рекомендаций 3 – Уровень убедительности рекомендаций C). Согласно результатам мета-анализа [5], риск развития ХП у курильщиков составил 2,8.

Относительный риск ХП зависит от количества выкуриваемых сигарет – от 2,4 у лиц, выкуривающих менее 1 пачки сигарет в день, до 3, 3 у тех, кто выкуривает 1 пачку и более в день. Очевидно, что риск развития ХП повышается не только с увеличением числа выкуренных сигарет, но и с длительностью анамнеза курения.

Риск развития ХП у лиц, прекративших курить, снижается – 1,4, что определяет важность прекращения курения для предотвращения прогрессирования ХП.

Зависимость между нутритивной недостаточностью, присутствием в диете каких-либо определенных продуктов, а также гипертриглицеридемией, другими гиперлипидемиями и развитием ХП не установлена.

Мутации гена катионического трипсиногена приводят к развитию наследственного панкреатита [11]. У больных наследственным панкреатитом симптомы обычно возникают гораздо раньше (в возрасте до 20 лет), заболевание быстро прогрессирует, на этом фоне повышается риск развития аденокарциномы ПЖ.

У пациентов с идиопатическим ХП выявлены мутации гена регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза (CFTR) [12] и ингибитора трипсина (PSTI или SPINK1) [13]. В смешанной российской популяции мутация N34S в гене SPINK1 встречается достоверно чаще, чем в контроле (14,6 и 2,9%, соответственно; p 5 мм)

Желчные протоки Расширены при увеличении головки ПЖ 12-ти перстная кишка Сдавлена при увеличении головки ПЖ Селезеночная вена Иногда тромбирована, в ряде случаев с увеличением селезенки Другие признаки Утолщение брюшины и почечной фасции вблизи ПЖ. Атрофия ретроперитонеальной жировой клетчатки

При обострении ХП КТ с внутривенным контрастированием способна подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить осложнения, также как и при остром панкреатите [41].

МСКТ рекомендуется как метод выбора для диагностики ХП, включая выявление панкреонекроза.

Уровень достоверности доказательств 3 – Уровень убедительности рекомендаций С.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/khronicheskij-pankreatit-u-vzroslykh_14025/

Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога

Современная панкреатология является динамично развивающейся отраслью гастроэнтерологии, что закономерно отражается на растущем числе национальных (включая и Россию) согласительных документов (гайдлайнов) по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП), характеризующихся наличием противоречивых или неоднозначных рекомендаций. Для нивелирования подобных несоответствий впервые было принято решение о создании первого Европейского клинического протокола, составленного с соблюдением принципов доказательной медицины и содержащего научно обоснованные рекомендации по ключевым аспектам консервативного и хирургического лечения ХП. Систематические обзоры научной литературы были составлены по предварительно сформулированным клиническим вопросам 12 междисциплинарными экспертными рабочими группами (ЭРГ). Различные ЭРГ рассматривали вопросы этиологии ХП, инструментальной диагностики ХП с помощью методов визуализации, диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), хирургического, медикаментозного и эндоскопического лечения ХП, а также вопросы лечения псевдокист ПЖ, панкреатической боли, мальнутриции и питания, панкреатогенного сахарного диабета, оценивали естественное течение болезни и качество жизни при ХП. Освещение основных положений этого консенсуса, более востребованных среди гастроэнтерологов, их анализ и необходимость адаптации к российской клинической практике явились целями написания данной статьи.

Ключевые слова: хронический панкреатит, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, диагностика, лечение, препараты панкреатина.

Для цитирования: Бордин Д.С., Кучерявый Ю.А. Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога. РМЖ. 2017;10:730-737

The key points of the pan-European clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in the focus of gastroenterologist Bordin D.S.1,2, Kucheryavy Yu.A.3

1 Moscow Clinical Scientific And Practical Center named after A.S. Loginov

2 Tver State Medical University 3 Moscow State Medical Stomatological University named after A.I. Evdokimov Modern pancreatology is a dynamically developing branch of gastroenterology, that naturally results in a growing number of national (including Russia) guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (CP), characterized by conflicting or ambiguous recommendations. To compensate such inconsistencies there was taken a decision to make the first European clinical protocol, compiled with observance of the principles of the evidence-based medicine and containing scientifically grounded recommendations on key aspects of conservative and surgical treatment of CP. Twelve interdisciplinary expert working groups (EWG) made systematic literature reviews on the pre-formulated clinical questions. Various ERGs considered the CP etiology, CP diagnostics tools using imaging techniques, diagnosis of pancreatic exocrine insufficiency, surgical, medical and endoscopic treatment, as well as issues of treatment of pancreatic pseudocysts, pancreatic pain, malnutrition and nutrition, pancreatogenic diabetes, natural history of disease and quality of life at CP. The aims of writing this article were the coverage of the main provisions of this consensus, which are in demand among gastroenterologists, their analysis and the need to adapt them to Russian clinical practice.

Key words: chronic pancreatitis, pancreatic exocrine insufficiency, diagnosis, treatment, pancreatin preparations.

For citation: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. The key points of the pan-European clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in the focus of gastroenterologist // RMJ. 2017. № 10. P. 730–737.

Представлены ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита

Источник: https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Klyuchevye_pozicii_panyevropeyskih_klinicheskih_rekomendaciy_po_diagnostike_i_lecheniyu_hronicheskogo_pankreatita_v_fokuse_gastroenterologa/

Клинические рекомендации панкреатит

Протоколы диагностики и лечения
острого панкреатита

Острый панкреатит (ОП) характеризуется
развитием отёка поджелудочной железы
(отёчный панкреатит) или первично
асептического панкреонекроза
(деструктивный панкреатит) с последующей
воспалительной реакцией. Острый
деструктивный панкреатит имеет фазовое
течение, причём каждой его фазе
соответствует определённая клиническая
форма.

I фаза – ферментативная , первые
пять суток заболевания, в этот период
происходит формирование панкреонекроза
различной протяжённости, развитие
эндотоксикоза (средняя длительность
гиперферментемии составляет 5 суток),
а у части пациентов полиорганной
недостаточности и эндотоксинового
шока. Максимальный срок формирования
панкреонекроза составляет трое суток,
после этого срока он в дальнейшем не
прогрессирует. Однако при тяжёлом
панкреатите период формирования
панкреонекроза гораздо меньше (24-36
часов). Целесообразно выделять две
клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый
ОП.

• Тяжёлый острый панкреатит.
Частота встречаемости 5%, летальность
– 50-60%. Морфологическим субстратом
тяжёлого ОП является распространённый
панкреонекроз (крупноочаговый и
тотально-субтотальный), которому
соответствует эндотоксикоз тяжёлой
степени.

• Нетяжёлый острый панкреатит.
Частота встречаемости 95%, летальность
– 2-3%. Панкреонекроз при данной форме
острого панкреатита либо не образуется
(отёк поджелудочной железы), либо носит
ограниченный характер и широко не
распространяется (очаговый панкреонекроз
– до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается
эндотоксикозом, выраженность которого
не достигает тяжёлой степени.

II фаза – реактивная (2-я неделя
заболевания), характеризуется реакцией
организма на сформировавшиеся очаги
некроза (как в поджелудочной железе,
так и в парапанкреальной клетчатке).
Клинической формой данной фазы является
перипанкреатический инфильтрат.

III фаза – расплавления и секвестрации
(начинается с 3-ей недели заболевания,
может длиться несколько месяцев).
Секвестры в поджелудочной железе и в
забрюшинной клетчатке начинают
формироваться с 14-х суток от начала
заболевания. Возможно два варианта
течения этой фазы:

• асептические расплавление и
секвестрация – стерильный панкреонекроз;
характеризуется образованием
постнекротических кист и свищей;

• септические расплавление и
секвестрация – инфицированный
панкреонекроз и некроз парапанкреальной
клетчатки с дальнейшим развитием гнойных
осложнений.

Клинической формой данной
фазы заболевания являются гнойно-некротический
парапанкреатит и его собственные
осложнения (гнойно-некротические затёки,
абсцессы забрюшинного пространства и
брюшной полости, гнойный оментобурсит,
гнойный перитонит, аррозионные и
желудочно-кишечные кровотечения,
дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Больных с диагнозом «острый панкреатит»
по возможности следует направлять в
многопрофильные стационары.

Источник: https://studfile.net/preview/6002099/

Клинические рекомендации панкреатит

Определение

Классификация

Этиология и патогенез

Интоксикация

Курение

Питание

Наследственные факторы

Обструкция протоков ПЖ

Эпидемиология

Симптомы

Диагностика

Исследование экзокринной функции поджелудочной железы

Исследование эндокринной функции поджелудочной железы

Оценка нутритивного статуса

Инструментальная диагностика

Лечение

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

Осложнения

Профилактика

Рекомендации по питанию при панкреатите

Хронический панкреатит у взрослых: симптомы, диагностика, лечение

Терапевтический архив №08 2018 — Фармакотерапия хронического панкреатита с позиций современных клинических рекомендаций

Pharmacotherapy of chronic pancreatitis in terms of current clinical recommendations

Фармакотерапия

Хронический панкреатит у взрослых. Клинические рекомендации

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация

1.1. Определение

1.2.Этиология и патогенез

Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога

Клинические рекомендации панкреатит