Заболевания оперированного желудка

Понятие болезни оперированного желудка, как раз и определяется последствиями перенесенного хирургического вмешательства. Собственно дает нам это понять уже само название.

После операции взаимосвязи органов пищеварения, а также их соотношения анатомо-физиологические резко меняются.

Происходит также нарушение, так называемого, нейрогуморального взаимодействия ЖКТ с другими системами и органами организма.

Заболевания оперированного желудка

Расстройства органические и функциональные, встречаются после операции, проведенной на желудке, довольно часто. Их тяжесть и, говоря языком медицины, клиническая значимость, зависит от многих факторов.

Характер самой операции, которая была проведена – один из них. Имеется в виду способ резекции, а также ее объем. Не менее важными являются полнота и селективность еще одного метода — ваготомии.

Развитие болезни оперированного желудка зависит и от предшествующих заболеваний, то есть тех, которые послужили поводом для хирургического вмешательства. Влияет на развитие БОЖ и общее состояние пациента до операции, иные заболевания внутренних органов.

Играет роль и образ жизни перенесшего операцию человека, семейные отношения, особенности питания, вредные привычки, даже то, какие у больного типологические черты именно высшей нервной деятельности.

Самыми распространенными БОЖ, снижающими качество жизни, считаются, так называемые постгастрорезекционные расстройства, еще постваготомические и смешанные.

В свою очередь среди постгастрорезекционных расстройств выделяют, так называемый, демпинг-синдром. Еще одно заболевание — синдром гипогликемический. Впоследствии после операции может развиться и, так называемый, синдром приводящей петли. В некоторых случаях появляется постгастрорезекционная анемия и постгастрорезекционная дистрофия. К этому типу БОЖ относятся и пептические язвы анастомоза.

Среди основных постваготомических расстройств можно выделить рецидив язвы, дисфагию, диарею, а также демпинг-синдром и, так называемый, гастростаз.

Каждый вид заболевания имеет свою симптоматику, по которому можно его и определить.

Так, демпинг-синдром при постгастрорезекционном расстройстве проявляется в виде гастроинтестинального компонента. Выражается это в дискомфорте, тяжести в, так называемой, эпигастральной области. Появляется тошнота, отрыжка, рвота. Урчание в животе и понос дополняют симптоматику, связанную с пищеварительной системой.

Заболевания оперированного желудка

Демпинг — синдрому присущ еще и вазомоторный компонент. Проявляется он в виде учащенного сердцебиения, слабости, потливости. Может повыситься артериальное давление, появляется головокружение. Иногда дело доходит до обморочного состояния. Кожные покровы становятся бледными или же наоборот, отмечается покраснение.

Все эти симптомы могут появиться во время еды или минут через 5 – 20 после окончания приема пищи. Приступ может затянуться на несколько часов, но может быть и кратковременным — минут 10.

Еще один синдром – гипогликемический. Он может наблюдаться самостоятельно или же сочетается с демпинг — синдромом. Возникает приступ через несколько часов после принятия пищи (2 – 3). Длиться может несколько минут. Бывают и более длительные, часа 1,5 – 2.

Заболевания оперированного желудка

Гипогликемический синдром можно определить по ряду симптомов, которые локализируются в эпигастральной области. Это, чаще всего, спастические боли, сопровождающиеся мучительным чувством голода. У больного появляется слабость, чувство жара, повышается потливость, учащается сердцебиение и начинается дрожь во всем теле. Приступ вызывает потемнение в глазах и потерю сознания.

Так называемый, синдром приводящей петли проявляется, чаще всего, распирающей болью в области правого подреберья. Возникает сразу же после еды и после обильной рвоты стихает. Упорная рвота является причиной потери электролитов. Из-за нее происходят нарушения в пищеварении и, впоследствии, снижение массы тела.

Еще один вид постгастрорезекционного расстройства — постгастрорезекционная дистрофия. Характерна признаками гиповитаминоза, которые выражаются в виде заметного выпадения волос, кровоточивости десен, ломкости ногтей. Нарушение минерального обмена, которое тоже сопровождает эту патологию, выражается болью в костях, судорогами в мышцах, чаще всего, икроножных.

Заболевания оперированного желудка

Со стороны ЖКТ проявляется в виде диареи, вздутия живота, урчания. Могут появиться психические расстройства, выражающиеся депрессивным состоянием, истерическим или ипохондрическим синдромами. Одним из признаков является и снижение массы тела.

Постваготомическим расстройством, характерным для раннего послеоперационного периода, является дисфагия. Проявляется этот симптом нарушением продвижения пищи, невозможностью проглатывания пищевого комка, ощущением удушения. Усиленное слюноотделение и кашель, также являются симптомами дисфагии.

Диарея, которая также считается БОЖ, проявляется, прежде всего, жидким стулом, который бывает 3 – 5 раз в сутки. Такие расстройства наблюдаются в течение нескольких дней. Циклы могут повторяться 1 – 2 раза в месяц. Обычно появляется неожиданно, сопровождается урчанием в животе и большим газообразованием.

К разряду постваготомических расстройств относится и рецидив язвы. Можно сказать, что наиболее характерный симптом – боль в животе, точнее верхней его части. Обычно возникает между приемами пищи, как принято говорить, на голодный желудок, а минут через 30 после еды стихает. Такие приступы проявляются и в ночное время.

Заболевания оперированного желудка

Симптомами рецидива язвы, которые тоже могут указывать на данное заболевание, считается тошнота, рвота, снижение аппетита. Возникает чувство тяжести в области желудка и ощущение его переполненности, снижается масса тела.

К сожалению, рецидив язвы сложно определить только по внешней симптоматике, так как практически у половины пациентов эта патология протекает бессимптомно.

Еще одним заболеванием, характерным для постваготомических расстройств, является гастростаз. Пациента беспокоят боли в животе, локализирующиеся в верхней части. При легкой форме заболевания боли носят эпизодический характер, возникает чувство переполненности в, так называемой, подложечной области, тошнота.

Тяжелая форма сопровождается постоянной болью именно в верхних отделах живота. В той же области возникает чувство тяжести. Рвота обычно облегчает состояние больного, поэтому возникают побуждения вызвать ее искусственно. Обильные рвотные массы представляют собой застойное желудочное содержимое.

Определить характер, тяжесть и вид БОЖ помогает несколько методов диагностики, которые только в комплексе могут показать более точную картину заболевания.

Прежде всего, делается анамнез заболевания – устанавливается дата и причина операции. Далее идет опрос и осмотр больного. Проводится анализ жалоб на болевой синдром, его тяжесть и локализацию.

При осмотре пациента дается объективная оценка болезненности, конкретизируется место проявления болей. Это может быть область эпигастрии, проекция поджелудочной железы, иные участки живота. Обращается внимание на цвет кожных покровов лица. Некоторые БОЖ характеризуются бледностью кожи, другие же наоборот, проявляются ее покраснением.

Заболевания оперированного желудка

Обязательным методом в определении вида БОЖ является лабораторная диагностика. Проводится анализ крови, причем не только общий. Проверяется уровень глюкозы, липаза, амилаза. Берутся во внимание и такие показатели, как щелочная фосфатоза и билирубин.

Дополняют лабораторные исследования анализ мочи и кала. При подозрении на БОЖ мочи делается общий анализ, и, так называемая, диастаза. Анализ кала на срытую кровь и копрограмма.

Заболевания оперированного желудка

Достаточно эффективными методом диагностики в определении БОЖ являются исследования рентгенологические. Они играют, можно сказать, ведущую роль в выявлении таких патологий, как дисфагия, гастростаз, синдром приводящей кишки. В некоторых случаях не достаточно только рентгеноскопии. Поэтому применяется метод, так называемой, контрастной рентгеноскопии с использованием бария.

В диагностике БОЖ показана еще эндоскопия. Этот метод эффективен при подозрении на возникновении рецидива язвы, а также развитии пептических язв.

Одним из методов современной диагностики, которые применяют при БОЖ, является УЗИ. Проводится обследование всех органов брюшной полости.

Одной из важнейших мер в предупреждении БОЖ, является соблюдение, причем достаточно строгое, показаний именно к хирургическому лечению. Не малую роль играет и выбор оптимального метода операции, ее технически грамотное выполнение.

Важную роль в профилактике БОЖ играют мероприятия реабилитационного периода. Реабилитация таких больных должна осуществляться поэтапно, начиная с момента подготовки к операции.

Показаниями к необходимым предоперационным мероприятиям служит то заболевание, по поводу которого назначена операция. Если это язва желудка, то назначается соответственно против язвенная терапия. Это и диета №1, и антациды, и холинолитики, а также другие препараты, которые помогут провести операцию, так сказать, в условиях наиболее благоприятных.

При подготовке больного к операции с подозрениями на рак желудка, проводятся мероприятия общеукрепляющего действия, а также симптоматическая терапия.

Заболевания оперированного желудка

Очень важен второй этап, который определяется ранним послеоперационным периодом. Больному сразу после операции назначается двухдневное голодание. Через 2 – 4 дня приходит время назначения специальной диеты, если в желудке нет застоя.

Профилактической мерой, предупреждающей БОЖ, является и активная аспирация содержимого желудка, которая проводится в первые послеоперационные дни.

Внимание обращается и на режим питания. Суть его в том, чтобы нагрузки на ЖКТ увеличивались постепенно. В рацион включается достаточное количество продуктов белкового происхождения. В этой связи рекомендуется использование, так называемого, белкового энпита.

Если есть показания, то в конце первой послеоперационной недели могут быть назначены антациды и блокираторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Третий этап реабилитационного периода начинается после операции через две недели. Его продолжительность от 2 до 4 месяцев. Важной профилактической мерой в этот период является специальная диета.

Она физиологически полноценная и содержит достаточное количество белка — 140 г, 380 г углеводов и 110 г жиров.

В этот период обязательное ограничение в еде, которая может стать раздражителем слизистой ЖКТ и его рецепторного аппарата.

Заболевания оперированного желудка

Продолжается на данном этапе и фармакотерапия. По показаниям назначаются средства, нормализующие перистальтику, а также антациды.

На последнем, четвертом этапе, который может длиться до пяти лет, даже если БОЖ не проявились, необходимо в питании все-таки придерживаться профилактических мер.

Оно продолжает быть дробным, в день 4 – 5 раз, достаточно разнообразным и сбалансированным. Ограничения распространяются на блюда, которые могут вызвать демпинговые реакции.

Это очень горячие и холодные блюда, сладкие напитки, а также сладкие молочные каши.

Медикаментозная терапия в случае хорошего прогноза на четвертом этапе не применяется.

Одно из ведущих мест в лечении БОЖ занимает диетотерапия. Рацион должен быть полноценным и высококалорийным. Большое содержание белка, ограничение простых и увеличение количества сложных углеводов, а также нормальное содержание жиров и витаминов должны составлять меню больного.

Заболевания оперированного желудка

Хорошо переносится такими больными мясо в отваренном виде, котлеты из мяса нежирного и нежирные сорта колбас. В меню входят и блюда рыбные. Супы желательно готовить на крепких бульонах. В рационе должны быть овощные салаты. Показаны и кисломолочные продукты.

В список продуктов, которые следует ограничить или же совсем исключить из меню при БОЖ входят сахар, мед, чай сладкий и кофе. Не стоит включать в рацион и молоко, а также каши молочные, особенно сладкие. Исключается и изделия из сдобного теста.

Необходимо обратить внимание и на режим питания. Пищу надо принимать не меньше шести раз в день и небольшими порциями. Перегружать ЖКТ не желательно.

Читайте также:  Ротавирусная инфекция – симптомы и лечение у взрослых

Требования к рациону и режиму питания одинаковы для всех практически видов болезней оперированного желудка. Отличается, чаще всего, фармакотерапия. Принимая во внимание вид БОЖ, она для каждого пациента назначается индивидуально.

Так, демпинг-синдром предполагает назначение анестезирующих средств, ганглиоблокирующих и антихолинергических. Показаны также анти-серотониновые препараты.

При лечении синдрома приводящей петли применяется антибактериальная терапия. Это могут быть антибиотики или сульфаниламиды, а также эубиотики.

Если БОЖ проявляется в виде диареи, то хороший лечебный результат дает бензогексоний. Могут быть назначены реасек или кодеин. Больному рекомендуют принимать панкреатин и мезим.

При гастростазе тоже показан бензогексоний, а также реглан или церукал.

Если консервативные методы лечения использованы практически все, а улучшение не наступает, то показаны хирургические вмешательства. Только в первый же год после операции их все-таки делать не рекомендуется.

Всем пациентам, перенесшим операцию на желудке необходимо диспансерное наблюдение. При малейших нарушениях в области ЖКТ, такому больному обязательна консультация специалиста.

Если нет обострений, то в самый раз лечение санаторно-курортное. Болезни оперированного желудка – это не приговор. Многие пациенты после соответственного лечения возвращаются к прежней жизни, их трудоспособность сохраняется практически в полной мере.

Источник: https://nebolet.com/bolezni/bolezni-operirovannogo-zheludka.html

Болезни оперированного желудка: классификация, симптомы и методы лечения

Заболевания оперированного желудкаФармакология и медицинская наука позволяют современному врачу справляться с язвенной болезнью желудка при помощи лекарств, терапии новыми методами и достигать стойкой ремиссии без удаления части органа. Болезни оперированного желудка часто встречаются у тех пациентов, которые перенесли урезание желудка по поводу удаления раковой опухоли или метастаз.

Причины болезней оперированного желудка

Хирургическое лечение, во время которого меняется анатомическое расположение органов или их частей – именно таким является резекция желудка. Во время  операции удаляется сектор желудка, создается анастомоз – соединение оставшихся органов для восстановления проходимости желудочно-кишечного пути и продвижения пищи.

Происхождение и развитие болезней оперированного желудка связано с механизмом, характером оперативного вмешательства, с заболеванием, по поводу которого возникла необходимость резекции, а также наличием и степенью развития сопутствующих  заболеваний. Возникновению заболеваний после операции на желудке способствуют следующие факторы:

  • объем оперативного вмешательства;
  • характер образа жизни;
  • сопутствующие заболевания;
  • исходные данные перед операцией.

Заболевания оперированного желудка

Чем больший объем носит удаление части желудка, и соединение органов желудочно-кишечного тракта происходит минимально физиологично совпадающими частями, тем больше вероятность развития синдрома оперированного желудка.

Самая блистательная операция, произведенная светилом гастроэнтерологии, не будет иметь большого смысла, если пациент после нее продолжит курить, употреблять алкоголь и питаться рационом, который вредит состоянию желудка. Образ жизни в послеоперационном периоде носит решающий характер для полного выздоровления. Если же не происходит исправления пристрастий пациента, то оперативное лечение не принесет ожидаемого результата.

Состояние организма, уровень нейроэндокринной регуляции имеет большое значение для прогнозирования ситуации относительно стойкой ремиссии после операции.

Сюда относится продукция биологически активных медиаторов, особенно гастроинтестинальных гормонов: мотилина, холецистокинина, вазоактивного полипептида, энкефалиновых веществ).

Наличие сахарного диабета, тяжелой артериальной гипертензии, заболеваний почек или печени  является значительным отягощающим фактором в патогенезе  болезней оперированного желудка.

Классификация и характеристика болезней

Практика наблюдения за возникающими заболеваниями оперированного желудка показала, что оптимальной для выбора тактики лечения является следующая градация, и болезни оперированного желудка имеют такую классификацию:

  • постгастрорезекционные болезни;
  • постваготомические заболевания.

Первая группа объединяет тяжелые расстройства, которые перечислены ниже:

  • Заболевания оперированного желудкадемпинг-синдром;
  • синдром гипогликемический;
  • синдром приводящей петли;
  • дистрофия постгастрорезекционная;
  • анемия постгастрорезекционная;
  • пептические язвы анастомоза.

Ваготомия создает риск развития таких состояний:

  • демпинг-синдром;
  • рецидив язвенной болезни;
  • разлад нормального стула – диарея;
  • застойные явления в желудке;
  • нарушения глотательного процесса.

Это приводит к ряду нарушений пищеварительных процессов и всасывания веществ, которые проявляются общими симптомами:

  • слабость;
  • гипергидроз – потливость;
  • тахикардия;
  • заторможенность;
  • побледнение кожных покровов;
  • покраснение лица;
  • рост цифр артериального давления;
  • обморок;
  • вестибулярные нарушения.

Со стороны желудка возникают характерные диспепсические расстройства:

  • Заболевания оперированного желудкагазообразование с отрыжкой;
  • тошнота;
  • рвота;
  • метеоризм;
  • боль в подложечной области;
  • диарея.

Все эти клинические проявления появляются спустя несколько минут приема пищи, особенно характерна связь заболевания с употреблением сладких или молочных продуктов. Приступ продолжается несколько минут или даже часов, что и определяет глубину демпинг – синдрома: от легкой до высокой интенсивности проявлений.

Глубокая степень  демпинг–синдрома характеризуется практически стопроцентной гарантией присвоения группы инвалидности пациенту. Диагностика заболевания не имеет большой трудности. Назначается рентген желудка с контрастным веществом. Во время исследования становится очевидным стремительная эвакуация  бария из оперированного органа и прохождение его по тонкому кишечнику.

Симптомы болезней оперированного желудка

Проявления заболеваний после гастрорезекции или ваготомии являются характерными. Симптомы позволяют отдифференцировать те или иные патологии.

Гипогликемический синдром развивается как продолжение демпинг – синдрома.

В результате стремительного продвижения пищи, в тонкую кишку попадают углеводы, которые резко повышают уровень глюкозы, стимулирующей выброс инсулина, вследствие чего количество глюкозы резко падает.

Клиническая симптоматика появляется через несколько часов после приема пищи: головокружение, слабость, чувство голода, потливость, боль в эпигастральной области. Пациенты жалуются на головокружение, тошноту. Эти явления могут усугубиться обмороком.

Заболевания оперированного желудка

Синдром приводящей петли характеризуется резчайшим приступом распирающей боли в правом подреберье, который возникает после приема пищи. Облегчается субъективное состояние только после рвоты желчью. Частые приступы, которые купируются рвотой, приводят к потере веса, электролитов, что пагубно сказывается на общем состоянии организма, сердечно-сосудистой системы в частности.

Пептические язвы образуются в небольшом проценте случаев, примерно 1-4 % от общего числа пациентов. Они возникают в месте анастомоза через продолжительное время после операции: от нескольких месяцев до нескольких лет. Характеризуются болевым синдромом со спастическим компонентом в эпигастрии.

Дистрофический синдром клинически проявляется снижением массы тела, кровоточивостью десен, диспепсическими явлениями, ломкостью ногтей, волос, их истончением и выпадением. Это обусловлено плохим всасыванием питательных веществ в резецированном желудочно-кишечном комплексе.

Диагностика болезней оперированного желудка

После анализирования результатов осмотра, когда в  наличии характерная картина заболевания, диагноз не вызывает затруднений. Лабораторные, эндоскопические или рентгенологические данные только подтверждают наличие той или иной патологии.

Заболевания оперированного желудка

При пептических язвах решающая роль принадлежит эндоскопии, демпинг – синдром подтверждается рентгеноскопическим  исследованием с контрастным веществом.  Исследования крови дополнительно подтверждают наличие анемии, гипопротеинемии, снижение уровня глюкозы в крови.

Источник: https://GastrituNet.online/bolezni-zheludka/terapiya/operativnoe/bolezni-operirovannogo-zheludka.html

Болезни оперированного желудка

Авторы:
А.В. Калинин

Болезни
оперированного желудка (БОЖ) по сути
своей ятрогенные заболевания, поскольку
являются следствием хирургического
вмешательства, при котором резко меняются
анатомо-физиологические соотношения
и взаимосвязи органов пищеварения.

В
зависимости от характера выполненной
операции выделяют два вида послеоперационных
расстройств: постгастрорезекционные
и постваготомические.

За последние два
десятилетия изменилось соотношение
постгастрорезекционных и постваготомических
расстройств, что отражает взгляды
хирургов на тактику лечения осложненных
и неосложненных гастродуоденальных
язв.

Так, в начале 90-х годов основным
методом хирургического лечения язвенной
болезни считалась селективная
проксимальная ваготомия, которая
проводилась как при осложненных, так и
при неосложненных язвах.

В
настоящее время в связи с возросшими
возможностями фармакотерапии
гастродуоденальных язв, резким снижением
рецидивов заболевания после проведенной
эрадикации Н.pylori больные с неосложненной
язвенной болезнью практически не
оперируются.

Ваготомия как самостоятельный
метод выбора сохранила свое значение
только в небольшой группе осложненных
гастродуоденальных язв.

В связи с этим,
а также с тем, что участились операции
(резекции) по поводу рака желудка,
современный врач чаще встречается с
постгастрорезекционными расстройствами:
демпинг-синдромом, гипогликемическим
синдромом, синдромом приводящей петли,
пептической язвой анастомоза,
постгастрорезекционной дистрофией,
постгастрорезекционной анемией.

Определение

Болезни
оперированного желудка являются
следствием хирургического вмешательства,
при котором резко меняются
анатомо-физиологические соотношения
и взаимосвязи органов пищеварения, а
также нарушаются нейрогуморальные
взаимодействия пищеварительного тракта
с другими внутренними органами и
системами.

В
зависимости от характера выполненной
операции выделяют два вида послеоперационных
расстройств: постгастрорезекционные
и постваготомические.

Клинические
варианты этих расстройств тесно связаны
с типом проведенного хирургического
вмешательства. Поэтому в каждом конкретном
случае надо четко знать, какая операция
проводилась пациенту.

Какие
основные типы операций проводятся на
желудке?

Резекция
желудка. Существуют три основных вида
резекции желудка: операция по Бильрот
I, операция по Бильрот II (рис. 1) и операция
по Ру. Все остальные предлагаемые
операции являются их модификацией.

Ваготомия.
Ваготомия может проводиться на разных
уровнях n.vagus: стволовая, проксимальная,
селективная проксимальная ваготомия.

Дренирующие
операции. Ваготомия часто сопровождается
дренирующими операциями. При стволовой
ваготомии чаще всего накладывается
гастроэнтероанастомоз. При селективной
проксимальной ваготомии, которая обычно
проводится по поводу пилородуоденального
стеноза, производится пилоропластика.

Эпидемиология

Практически
после каждой операции на желудке и
двенадцатиперстной кишке можно обнаружить
функциональные и органические
расстройства. Клинически значимые
нарушения отмечают у 30–35 % больных,
перенесших резекцию желудка, и у 15–34
%, перенесших ваготомию.

У
больных, оперированных по поводу язвенной
болезни, чаще встречаются демпинг-синдром
и пептические язвы анастомоза, у
оперированных по поводу рака желудка
— постгастрорезекционная дистрофия и
анемия.

В
настоящее время в связи с возросшими
возможностями фармакотерапии
гастродуоденальных язв и прежде всего
резким снижением рецидивов заболевания
после проведенной эрадикации Н.pylori
больные с неосложненной язвенной
болезнью практически не оперируются.
Ваготомия как метод выбора сохранила
свое значение только при осложненных
гастродуоденальных язвах.

Источник: https://studfile.net/preview/2767013/

Болезни оперированного желудка

Под этим собирательным названием подразумевается группа механических и физиологических расстройств, которые могут встречаться пос­ле резекции желудка.

В связи с тем что количество резекций, выполняемых ежегодно, весьма велико, лечение больных с патологией оперированного желудка представляет актуальную задачу.

Нарушения, возникающие после резекции желудка, можно разделить на три группы: органические заболевания (пептическая язва анастомоза, рак культи желудка), нарушения эвакуации, связанные с механическими причинами (синдром приводящей петли, стриктура гастроэнтероанастомоза или отводящей петли) и функциональные расстройства (демпинг–синдром, на­рушения всасывания, функциональный синдром приводящей петли и др.). Мы рассмотрим только заболевания, наиболее часто встречающиеся в практической деятельности врача.

Болезни оперированного желудка – Пептическая язва анастомоза

Пептическая язва анастомоза – наиболее тяжелое заболевание в груп­пе болезней оперированного желудка; наблюдается у 0,5–2,5% больных. Является следствием воздействия сохраняющейся после резекции проду­цируемой хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку тощей кишки.

Причин этого несколько. Во–первых, это ошибки оперативной техники – оставление части антрального отдела, что может случиться при резекции желудка на «выключение», а также чрезмерно экономной резекции (менее 2/3 желудка) без дополнения ее ваготомией.

Во–вторых, наличие ульцерогенной аденомы (синдром Эллисона – Золлингера). В третьих, снижение защитных свойств слизистой оболочки тощей кишки к действию желудочного сока.

То, что этот фактор нельзя недоучитывать, подтверждается наблюдениями на практике, в которых при сохранившейся секреции хлористоводородной кислоты пептическая язва не возни каст.

Обычно язва располагается в области анастомоза или в отводящей петле, нередко пенетрируя в окружающие органы – брыжейку поперечной ободочной кишки, саму кишку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку и др.

Читайте также:  Основные симптомы и признаки аппендицита у взрослых женщин

Пептическая язва анастомоза – симптомы (клиническая картина)

В клинической картине основное место занимают интенсивные боли, нередко весьма жестокие. Чаще они локализуются в левом подреберье, иррадиируя в левую половину грудной клетки и спину. Нередки жалобы на изжогу из–за сопутствующего рефлюкс–эзофагита. Пептические язвы нередко осложняются кровотечением.

Больные обычно истощены, так как из–за жестоких болей стараются избегать, приема пищи. Диагностика складывается из обнаружения в желудочном соке свободной хлористоводородной кислоты, часто достигающих значительных цифр, и данных рентгенологического исследования, при котором находят «нишу» в области анастомоза или отводящей петли.

Если рентгенологические данные неотчетливы, необходимо при­бегнуть к эндоскопии.

Пептическая язва анастомоза – лечение

Если язва поверхностная, неосложненная, а кислотность невысокая, целесообразно провести стационарное консервативное лече­ние.

При каллезных, пенетрирующих язвах показана операция, для пра­вильного выбора которой необходимо исследование обеих фаз желудоч­ной секреции. Характер хирургического лечения зависит от причины возникновения пептической язвы.

При синдроме Эллисона – Золлингера необходимо удалить ульцерогенную аденому, которая чаще располагает­ся в поджелудочной железе, но может быть и в других органах.

Если поиски опухоли безуспешны, следует выполнить гастрэктомию, посколь­ку если сохранится хотя бы небольшой участок слизистой оболочки дна желудка, он оказывается способным выработать количество хлористово­дородной кислоты, достаточное для того, чтобы вызвать рецидив забо­левания.

Если был оставлен участок антрального отдела, его следует удалить. Одновременно, как правило, приходится выполнять и реконструктивную резекцию желудка из–за большой пенетрирующей язвы.

В тех случаях, когда пептическая язва является результатом экономной резекции же­лудка без ваготомии, производят реконструктивную резекцию его по Бнльрот II и ваготомию.

Отдаленные результаты таких опера­ций вполне удовлетворительные, ибо если даже развиваются функцио­нальные нарушения, они не кажутся больным слишком обременитель­ными по сравнению с теми страданиями, которые они испытывали при пептической язве.

Болезни оперированного желудка – Синдром приводящей петли

Синдром приводящей петли может быть результатом погрешностей в оперативной технике, а также спаечного процесса, когда эвакуация из приводящей петли затруднена. Гораздо чаще причиной этого страдания бывают нарушения функции двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто патология возникает в течение первого года после операции, реже – в отдаленные сроки.

Синдром приводящей петли – симптомы (клиника)

Заболевание проявляется чувством тяжести и болями в эпигастрии, больше справа, рвотой желчью или желчью с пищей. После рвоты, как правило, наступает облегчение. Нередко заболевание сочета­ется с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, и тогда в клиниче­ской картине проявляются такие симптомы, как срыгивание, отрыжка, изжога, загрудинные боли.

Различают три степени тяжести синдрома: легкую, которая проявляется чувством тяжести, небольшими болями и периодически рвотой желчью, среднюю, когда симптомы заболевания выражены резче, и тяжелую – при крайней их выраженности (интенсив­ные боли, регулярная рвота, похудание, слабость).

У ряда больных со временем клинические проявления заболевания уменьшаются.

Диагностика проводится на основании характерной клинической картины. Рентгенологическое исследование не имеет решающего значе­ния, так как попадание бария в приводящее колено анастомоза наблю­дается после резекции желудка у многих больных, не страдающих синд­ромом приводящей петли.

Синдром приводящей петли – лечение

Консервативная терапия при синдроме легкой и средней степени тяжести обычно дает хороший эффект. Следует ограничить прием пищи, которая провоцирует синдром (молочные продукты, слад кое).

Питаться больной должен небольшими порциями 5–6 раз в день. Хороший эффект дает переливание крови, белковых препаратов, аминокислот, витаминов.

Большую пользу может принести санаторно–курорт­ное лечение.

Операция показана при тяжелом синдроме и при синдроме средней тяжести, в случае неэффективности консервативной терапии. Наилучший результат дает реконструкция операции Бильрот II в Бильрот I. Если у больного свободной хлористоводородной кислоты нет, то можно реконструировать анастомоз в У–образный.

В случае сочетания синдрома при­водящей петли с демпинг–синдромом может быть показана реконструк­тивная гастродуоденоеюнопластика. Отдаленные результаты хирургиче­ского лечения синдрома приводящей петли (когда он наблюдается изо­лированно) хорошие.

Как правило, клиника синдрома исчезает сразу же после операции.

Болезни оперированного желудка – Демпинг–синдром

Демпинг–синдром является наиболее частой патологией оперированно­го желудка. Несомненно, что причинными факторами в развитии этого синдрома служат удаление важной секретирующей зоны и ликвидация привратникового регулирующего механизма.

Чаще демпинг–синдром наблюдается у больных с различного рода психоневрологическими изменениями и выраженными вегетативными расстройствами, у которых общие проявления язвенной болезни доминируют над местными.

Отмечено, что после резекции желудка по методу Бильрот I демпинг–синдром развивается реже, чем после операции по Бильрот II; имеет значение ликви­дация дуоденального пассажа. Определенная роль в патогенезе дем­пинг–синдрома принадлежит, по–видимому, декомпенсации отводящей петли анастомоза.

Демпинг–синдром – симптомы (клиника)

Клиника демпинг–синдрома характеризуется приступами слабости, на­ступающими вслед за приемом пищи, как правило, сладкой или молоч­ной.

Больные жалуются также на чувство жара, холодный пот, голово­кружение, сердцебиение, стеснение в груди, тахикардию. В тяжелых слу­чаях возможен обморок.

При легком демпинг–синдроме приступы слабо­сти наблюдаются лишь периодически после приема значительного количества сладостей.

Диагностика демпинг–синдрома основана на клинических проявле­ниях. Из рентгенологических признаков имеет значение выявляемая ускоренная эвакуация при наличии клиники демпинг–синдрома.

Демпинг–синдром – лечение

Консервативная терапия предусматривает те же меропри­ятия, что и при синдроме приводящей петли. Следует значительно ограничить прием пищевых продуктов, которые провоцируют появление дем­пинг–синдрома. Обычно это сладкая и молочная пища.

Отмечено, что подобные больные хорошо переносят более грубую пищу: мясо, рыбу, в том числе соленую, овощи, квашеную капусту. Диету следует подбирать индивидуально, потому что нередко больные плохо переносят один два определенных вида пищи. Главное, чтобы питание было регулярным, частым и небольшими порциями.

Санаторно–курортное лечение также весьма полезно. Рациональное консервативное лечение у большинства больных дает хороший эффект, в некоторых случаях даже при тяжелом демпинг–синдроме. При безуспешности консервативного лечения показана операция. Если позволяют условия, выполняют реконструкцию операции Бильрот II и Бильрот I.

Больным с гистаминрезистентной ахлоргидрией показана реконструктивная гастродуоденоеюнопластика. Эта операция позволяет получить хороший отдаленный результат у 80% больных.

Источник: https://dreamsmedic.com/encziklopediya/xirurgiya/bolezni-operirovannogo-zheludka.html

Болезни оперированного желудка : причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Патологические состояния, возникшие после гастрорезекционных вмешательств и патогенетически с ними связанное.

Причины

Формирование болезней оперированного желудка может быть связано как с изменением физиологических условий функционирования органов пищеварительного тракта, так и врачебными ошибками, которые были допущены в ходе операции или в послеоперационном периоде. Очень часто факторы, способствующие развитию болезней оперированного желудка, могут сочетаться и усиливать эффект друг друга. Считается, что основными причинами постгастрорезекционной болезни являются:

Перестройка системы пищеварения, обусловленная объемной дистальной резекцией и связанная с отсутствует антрального отдела, продуцирующего основную часть гастрина и соляной кислоты, что сказывается на эффективности переваривания белков.

Потеря резервуарной функции желудка обусловлена попаданием в просвет тонкой кишки недостаточно обработанной пищи, которая плохо переваривается и адсорбируется.

При выполнении резекции методом Бильрот-2 из пищеварительного процесса практически исключается двенадцатиперстная кишка.

Технические ошибки при выполнении хирургического вмешательства.

Вероятность появления различных расстройств оперированного желудка возрастает при выборе некорректной техники операции, избыточной или недостаточной по объему резекции органа, которая изменяет секреторно-эвакуаторную функцию либо способствует дальнейшему прогрессированию заболевания. Нормальное прохождение химуса может осложняться некорректным наложением швов при формировании анастомозов и ушивании культи.

Патологический преморбидный фон. В том случае, если имеются сопутствующие патологии может снижаться постоперационные компенсаторные возможности пищеварительной системы.

Постгастрорезекционные расстройства с большей вероятностью развиваются при недостаточном уровне вазоактивного интестинального полипептида, мотилина, холецистокинина, энкефалинов и других гастроинтестинальных гормонов, вырабатывающиеся диффузной нейроэндокринной системой для регуляции процессов пищеварения.

Симптомы

Клиническое течение недуга зависит от вида болезни оперированного желудка. В клинической картине могут наблюдаться гастроинтестинальные, вазомоторные и нейровегетативные нарушения.

При наиболее распространенном раннем демпинг-синдроме спустя 20 или 25 минут после приема пищи у больного возникает слабость, сосудистые реакции, мелькание мушек перед глазами, головокружение и учащается сердцебиение. Длительность приступа может варьироваться от 15 минут до нескольких часов.

Может отмечаться появление диспепсических симптомов, проявляющихся ухудшением аппетита, развитием отрыжки, тошноты, урчания и дискомфорта в желудке.

У оперированных пациентов, страдающих гипогликемическим синдромом, через 2 или 3 часа после употребления легкоуглеводистых продуктов может возникать слабость, усиленное потоотделение и озноб. Больные могут жаловаться на появление головокружений и выраженного чувства голода.

У пациента также может наблюдаться снижение артериального давления и урежение пульса. В этом случае продолжительность приступа варьируется от 5 до 20 минут. При синдроме приводящей петли у больного появляется тошнота, тяжесть в правой подреберной области, отрыжка.

Типичный признак болезни — обильная рвота желчью и пищей, съеденной накануне. После рвоты у больного отмечается улучшение состояния.

Диагностика

Диагностический поиск при болезни оперированного желудка направлен на уточнение степени функциональных и органических нарушений, оценку состоятельности анастомоза, выявление критических состояний, требующих неотложной терапии. Больной нуждается в комплексном обследовании.

Для выявления нарушений больному назначается клинический анализ крови, рентгенологическое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, анализ кала на скрытую кровь, также может потребоваться проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости или магниторезонансная томография.

Лечение

Выбор схемы лечения определяется особенностями патологического постгастрорезекционного состояния. С учетом этапа развития болезни и выраженности симптоматики могут применяться как терапевтические, так и хирургические подходы к лечению.

Для коррекции отдельных симптомов оперированного желудка больному назначается прием неселективных β-блокаторов, ферментативных препаратов, седативных средств, транквилизаторов, антогонистов серотонина, спазмолитиков, прокинетиков и антибиотиков.

Профилактика

Профилактика патологий оперированного желудка заключается в развернутом предоперационном обследовании, подборе вида хирургической методики в зависимости от симптоматики, соблюдении техники операции, правильном наложении анастомозов, выборе объема гастрорезекции с учетом кислотопродуцирующей желудочной функции.

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/bolezni-operirovannogo-zheludka.htm

VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2014

Введение: Болезни оперированного желудка (БОЖ) – патологические состояния в организме человека, развивающиеся после резекции желудка. Болезни оперированного желудка по своей сути ятрогенные заболевания и зачастую требуют повторного оперативного вмешательства.

Абсолютное число больных с постгастрорезекционными и постгастроэктомическими синдромами ежегодно неуклонно возрастает за счет увеличения числа оперированных больных по поводу рака желудка, особенно в связи с увеличением процента 5-летней выживаемости больных.

Читайте также:  Сигмовидная кишка: где находится и как болит, причины воспаления и симптомы

Большое число нетрудоспособных в связи с развитием послеоперационных синдромов (демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагит, гипогликемический синдром и другие) придают патологии не только медицинское, но и важное социальное значение.

Правильная профилактика способствует сокращению затрат госбюджета МЗСР ЧР в связи с ежегодной диспансеризацией больных с данной патологией.

Актуальность: В настоящее время резекция желудка, несмотря на недостатки, остается одной из самых распространенных операций в желудочной хирургии.

Только в России и США ежегодно выполняют более 100 тысяч операций по поводу язвенной болезни, из них — около половины — резекция желудка. Болезнь оперированного желудка развивается в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет после операции.

Ранние послеоперационные осложнения возникают у 10-30% оперированных, летальность все еще составляет от 2 до 15%.

Анализ материалов показывает, что в послед­ние годы хирургическое лечения язвенной болезни характеризуется уменьшением числа плановых (прежде всего органосберегающих) операций, увеличением доли больных с осложнениями пеп­тической язвой на 40–80 %, необоснованным расширением показаний к резекции желудка. По-видимому, сочетание этих факторов привело к росту частоты болезней оперированного желудка в 1,8 раза [1]. Цель исследования: изучение патологии «болезнь оперированного желудка» и непосредственно анастомозита.

Поставленная цель реализована через решение следующих задач:

  1. Определение основных жалоб больных, частоты встречаемости постгастрорезекционных расстройств.

  2. Выяснить сроки возникновения патологии «болезнь оперированного желудка».

  3. Рассчитать частоту инвалидизации после резекции желудка по Б-1 и по Б-2 в различных модификациях и соотношение выполняемых операций.

  4. Разработать собственную классификацию анастомозита на основе эндоскопических данных.

  5. В результате исследования историй пациентов на протяжении выявить причину развития анастомозита и методы его профилактики.

Материалы и методы: В нашей работе мы провели исследование историй болезни в период времени с 1988 по 2009 года в архивах «Городской клинической больницы № 1»; «Республиканская клиническая больница».

Было исследовано 140 историй болезни с патологией «болезнь оперированного желудка», средний возраст больных составляет 53 года, средний рост – 1,66 м, средний вес – 60, 5 кг. Мужчин — 105 человек, женщин — 35 человек. Средний возраст мужчин составляет 52,15±0,7; средний возраст женщин 55,94±0,5.

В зависимости от места проживания число городских жителей составило 82,3%, а сельских 17,7%. Индекс массы тела у 54% пациентов находился в пределах нормы, лишь у 28 % он был выше нормы и у 18% ниже нормы.

Результаты: У всех пациентов при поступлении наблюдались характерные жалобы:

Слабость общая, утомляемость 58%
Боли в эпигастрии 56,50%
Отрыжка 34%
Тошнота 31,50%
Головокружение, головные боли 27%
Срыгивание пищи с желчью, рвота 22,80%
Изжога 19,28%
Тяжесть 17%
Аппетит снижен/отсутствие 16%
Боли в сердце 14,28%
Стул неоформленный 13,57%
Боли по всему животу, особенно в правой половине 12,80%
Урчание/вздутие 12%
Горечь во рту 11,40%
Повышенная саливация 10,70%
Плохой сон 6,40%
Похудение 6,40%
Боли в левом подреберье и др. 5%

Постгастрорезекционные расстройства наблюдались у всех пациентов. Причем, характерным оказалось то, что многие пациенты имели 1-3 синдрома.

Наиболее часто синдром возникает в первые 5 лет после операции и этот процент уменьшается при увеличении временного промежутка между годом проведения операции и годом возникновения синдрома оперированного желудка.

Исследование показало, что количество операций, выполняемых по Бильрот-II лишь незначительно превышает количество операций по Бильрот-I. Также было выявлено, что резекция желудка нередко приводит к инвалидизации – 28% от общего числа. Из них 7,2% II группа инвалидности, 6,3% III группа инвалидности после резекции по Бильрот-I; 10,4% II группа и 3,1% III группа после резекции по Бильрот-II.

Учитывая сроки операций, было проведено соотношение между плановыми и экстренными операциями.

За период времени с 1966 по 2007 года наблюдалось преобладание количества плановых операций над экстренными в связи с большим количеством операций по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (115:25). За последние годы (2008-2010 гг.

) тенденция приобрела обратный характер, так как значительно сократилось количество операций по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в связи с высокой эффективностью консервативного лечения и увеличилось число экстренных операций по поводу перфорации язвы, рака, пептической язвы анастомоза (19:29). Процент инвалидизации, однако, сохраняется: при плановых операциях равен 15,6%, а при экстренных – 28,0% от общего числа больных.

Дальнейшая работа шла непосредственно по изучению одного из постгастрорезекционных расстройств – анастомозита, частота встречаемости которого составляет 24,30%, что явилось достоверным основанием для изучения данной патологии. К тому же в настоящее время анастомозиты являются частой причиной повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Анастомозит – это воспаление, затрагивающее ткани искусственно наложенного анастомоза.

Этиология анастомозита до настоящего времени остается недостаточно выясненной. К факторам, влияющим на возникновение этого осложнения, относят грубую технику наложения анастомоза, применение непрерывного кетгутового шва, сквозные проколы иглой при наложении перитонизирующих швов.

На развитие анастомоза влияет состояние реактивности организма и характер шовного материала, аллергическая реакция на шовные нити, изготовленные из чужеродного белка, инфекционные осложнения в области наложенных швов, сдавление анастомоза извне, нарушения электролитного и белкового баланса в послеоперационном периоде [2,3,4].

В первые 3-4 дня после операции проходит воспаление зоны анастомоза травматической этиологии.

Следствием воспаления является отек слизистого и подслизистого слоев культи желудка и кишки в зоне наложенных швов.

Отек анастомотической губы приводит к сужению анастомоза иногда до полной непроходимости. На 5-7-е сутки отек анастомоза значительно уменьшается и проходимость его восстанавливается [7].

Из 140 изученных историй 30 имело в своем составе диагноз «анастомозит». На основе данных фиброгастроскопии 30 пациентов была разработана классификация, включающая в себя три аспекта: функциональную характеристику, морфологическую картину и стадию заболевания.

  • По функциональной характеристике анастомоз может быть
  • 1) функционально-состоятельным, то есть выполнять клапанную функцию (исключение заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод) и сфинктерную функцию (координация пассажа пищи)
  • 2) функционально-несостоятельным.
  • 2а) полностью, когда имеются признаки нарушения обеих функций одновременно;
  • 2б) частично, когда имеются признаки нарушения одной из функций.
  • Частично функционально-несостоятельный анастомоз подразумевает:
  • отсутствие сфинктерной функции – анастомоз зияет;
  • снижение сфинктерной функции – анастомоз не полностью смыкается;
  • отсутствие/снижение клапанной функции – рефлюкс.

По морфологической картине мы выделяем:

  1. Катаральный (простой) — слизистая оболочка утол­щена, отечна, гиперемирована, поверхность обильно покрыта слизистыми массами, видны множественные мелкие кровоизлияния, эрозии. При микроско­пическом исследовании выявляются дистрофия, некробиоз и слущивание по­верхностного эпителия, клетки которого отличаются повышенным слизеобразо­ванием.

  2. Эрозивный — слущивание клеток ведет к эрозии.

  3. Фибринозный — на поверхности утолщенной слизистой оболочки образуется фибринозная пленка.

  4. Язвенный – образование язвы.

  5. Язвенно-перфоративный – происходит перфорация язвы.

  6. Лигатурный – выделен отдельно поскольку в данной ситуации развитие воспалительной реакции идет непосредственно в зоне лигатур.

Язвенный, язвенно-перфоративный и лигатурный анастомозит выделяется либо на передней губе анастомоза, либо на задней.

По стадиям анастомозит может быть острым или хроническим.

Из изученных 30 историй в настоящее время удалось найти и обработать 10 первичных хирургических, на основе которых были выделены следующие данные.

Первичный диагноз в 40% — язвенная болезнь желудка (из них 10% в стадии обострения); в 50% — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (из них 20% с субкомпенсированным стенозом, у 10% — декомпенсированный стеноз); в 10% — хронический гастрит. Оперативные данные: доступ – 100% верхнесрединная лапаротомия.

Вид операции:

  • 50% -Бильрот I,
  • 20% — Бильрот II по Гофмейстеру-Финстереру,
  • 10% — Бильрот II по Ру,
  • 10% — Бильрот II по Витебскому,
  • 10% — Бильрот II по Бальфуру.

Объем оперативного вмешательства: ¾ — 20%, 2/3 – 70%, ½ — 10%. Исходя из этих данных, можно сказать, что анастомозит чаще развивается после выполнения резекции по Бильрот- I, реже – после резекции по Бильрот-2 в модификациях. Основной причиной считается наложение более узкого анастомоза при использовании метода Бильрот- I [7].

В 10% случаях острый анастомозит переходит в хроническую форму.

Профилактикой острого анастомозита является тщательность оперативной техники (выполнение операции хирургом с опытом) и наложение анастомоза между функционирующими органами (перистальтика должна сохраняться, чтобы не было застоя желудочного, кишечного содержимого).

В наших наблюдениях также прослеживается достаточно четкая зависимость частоты развития анастомозита от вида кишечного шва. Применение отдельных узловатых швов, особенно в стадии освоения, значительно увеличило частоту анастомозитов.

Накладывание первого ряда анастомоза непрерывным швом с двумя узлами, располагаемыми по диаметру окружности анастомоза, резко сократило возникновение анастомозита [5]. Постоянная аспирация желудочного содержимого через тонкий зонд в течение 3-4 суток после операции снижает частоту анатомозита с 7 до 4,5% [8].

Снижает частоту анастомозита после резекции желудка подготовка пациентов к операции, направленная на снижение воспалительного процесса в слизистой оболочке зоны операции, уменьшение выраженности перигастрита и перидуоденита [6].

Выводы:

  1. Болезнью оперированного желудка страдают в основном мужчины.

  2. Постгастрорезекционный синдром возникает в большинстве случае в первые пять лет после резекции желудка.

  3. Тяжесть инвалидизации после резекции желудка по Бильрот-2 выше, чем по Бильрот-I.

  4. Анастомозит встречается в 24,3 % случаев.

  5. В 10% случаев острый анастомозит переходит в хроническую форму.

  6. Анастомозит возникает в основном после резекции 2/3 желудка по поводу язвенной болезни по Б-I.

  7. До 2007 года преобладало количество плановых операций (115:25), однако в настоящее время преобладает число экстренных операций (19:29).

Список литературы:

  1. Афанасьев А.Н. Возможность фармако­терапии в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / А.Н. Афанасьев, М.А. Евсеев // Успенские чтения. Материалы научно-практиче­ской конференции врачей России. – Тверь, 2003. – С. 113–115.

  2. Гервазиев В.Б., Лубянский В.Г., Макаров В.А. Анастомозит после резекции желудка по Бильрот-II с поперечным гастроэнтеростенозом. //Вестн.хирургии. -1992. –Т.148. -№2. –С.221-225.

  3. Глиенко Ю.А. К вопросу об анастомозитах // Клинческая хирургия -1974. -№1.-С.49-53.

  4. Годиевский А.И., Шапринский В.А. Анастомозит после резекции желудка и его лечение //Вестн.хирургии. -1995. –Т154. -№2. –С. 110-111

  5. Катанов Е.С. Острый послеоперационный панкреатит – Чебоксары: Изд-во «Чувашия», 2000. –С. 206-223.

  6. Нагаев Н.Р. Эндоскопические методы в профилактике и лечении постгастрорезекционного анастомозита: Автореф.дис. …канд.мед.наук. –Уфа, 1996. -23 с.

  7. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., КурбановФ.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. –М.: Медицина, 1996. -250 с.

  8. Шкроб О.С. Систематическая аспирация желудочно-кишечного содержимого как метод профилактики атонии после резекции. Дис. –М., 1953.

Источник: https://scienceforum.ru/2014/article/2014004298

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector