Виды кишечных анастомозов

1

Первый слайд презентации: Виды и методика формирования кишечных анастомозов

Презентацию подготовила: Киселева А.И.

2

Слайд 2: Кишечный анастомоз

– соединение двух участков кишки с формированием соустья.

3

Слайд 3: Классификация I

А) В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата:
анастомоз конец в конец;
анастомоз бок в бок;
анастомоз конец в бок;
анастомоз ¾ по А. В. Мельникову

4

Слайд 4

анастомоз конец в конец
( anastomosis termino-terminalis )
конец приводящего участка соединяют с концом отводящего;
анастомоз бок в бок
( anastomosis latero-lateralis )
соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков;
анастомоз конец в бок
( anas tomosis termino — lateralis )
конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего

5

Слайд 5: Классификация II

Б) По характеру анастомозируемых органов:
тонко-тонкокишечные
тонко-толстокишечные
толсто-толстокишечные

6

Слайд 6: Требования к наложению анастомоза:

ширина, достаточная, чтобы не суживать просвет кишечника;
должен быть наложен изоперистальтически ;
прочность;
физическая и биологическая герметичность;
минимальная травматичность

7

Слайд 7: Швы, используемые при наложении межкишечных анастомозов:

А. При соединении вместе участков кишки а также при завершении формирования анастомоза – прикраевой серозно-мышечный шов Ламбера
Края серозных оболочек плотно прилежат друг к другу, что обеспечивает герметичность шва

8

Слайд 8

Б) На заднюю губу анастомоза — один из сквозных швов:
а) Ревердена-Мультановского : хорошие гемостатические свойства
б) скорняжный шов
в) шов Жобера

9

Слайд 9: В) на переднюю губу – вворачивающий шов:

а) Непрерывный вворачивающий шов Шмидена.
Обеспечивает :
гемостаз,
вворачивание соединяемых стенок
соприкосновение серозных оболочек  герметичность
б) непрерывный вворачивающий П-образный шов Коннеля

10

Слайд 10: Анастомоз конец в конец

Накладывается между однородными органами;
Преимущества:
Анатомически и функционально наиболее выгоден
Недостатки:
Труден в техническом исполнении (сшивание брыжеечных краев)
Трудно исполним при сопоставлении кишечных отрезков, имеющих различную ширину просвета

11

Слайд 11: Техника наложения, этапы:

I. Подготовка сшиваемых участков и их сближение;
II. Ушивание задней губы анастомоза;
III. Ушивание передней губы анастомоза;
IV. Ушивание окна брыжейки;
V. Проверка состоятельности анастомоза;

12

Слайд 12: I. Подготовка сшиваемых участков и их сближение

Мобилизация (на 1 см от свободного конца)
Накладывают две держалки на брыжеечный и свободный края просвета кишки.
Концы кишки подводят друг к другу, связывают швы-держалки

13

Слайд 13: II. Ушивание задней губы анастомоза

Накладываются серозно-мышечный, прикраевой узловой шов Ламбера
Швы накладывают на расстоянии 3—4 мм от края.
Нити двух крайних швов берут на держалки, остальные нити срезают.

14

Слайд 14: II. Ушивание задней губы анастомоза

Свободные части задней стенки анастомоза сшивают с помощью непрерывного обвивного шва Ревердена-Мультановского
После первого стежка нить завязывают, один из ее концов берут на держалку
Следить за тем, чтобы шов не заходил за 1-й ряд серозно-мышечных швов.

15

Слайд 15: III. Ушивание передней губы анастомоза

Следить за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками!
Переднюю губу ушивают с использованием вворачивающего шва Шмидена той же нитью, которой сшивалась задняя губа анастомоза
Особенно тщательно накладывать шов в углах анастомоза

16

Слайд 16: III. Ушивание передней губы анастомоза

Конец нити, которым выполняли шов передней губы, связывают со свободным концом нити, оставшимся на задней стенке анастомоза.
Накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

17

Слайд 17: IV. Ушивание окна брыжейки

Накладывают отдельные узловые серо-серозные швы.
Зашивают окно в брыжейке кишки сначала с одной, а затем с другой стороны.
В шов захватывают только брюшину (чтобы не повредить брыжеечные сосуды)

18

Слайд 18: V. Проверка состоятельности анастомоза

Проверка «проходимости» отверстия анастомоза: пальпаторное определение проходимости (должно ощущаться кольцо)
Проверка герметичности анастомоза: отсутствие пузырьков газа, кишечного содержимого, поступающих через шов

19

Слайд 19: Анастомоз бок в бок

Накладывается между однородными и разнородными органами;
Преимущества:
Наиболее простой
Лишен критической точки зашивания брыжейки
Достаточная ширина анастомоза
Недостатки:
Функционально невыгоден в связи с формированием «заглушек» на концах пересеченных петель
Применяется: при малом диаметре соединяемых участков

20

Слайд 20: Техника наложения, этапы:

I. Формирование культей отводящего и приводящего участков
II. Ушивание задней губы анастомоза
III. Ушивание передней губы анастомоза
IV. Ушивание окна брыжейки и проверка состоятельности анастомоза

21

Слайд 21: I. Формирование культей отводящего и приводящего участков

Рассечение и перевязка брыжейки
Пережатие просвета зажимом Кохера на уровне мобилизации, перевязка кишки
Накладывают кишечный жом на 1,5 см дистальнее уровня перевязки
Проксимальнее – кисетный шов

22

Слайд 22: I. Формирование культей отводящего и приводящего участков

Между жомом и лигатурой пересекается кишка
Культю смазывают иодом и погружают в кисет
Затягивают и завязывают кисет
Отводящий и приводящий участок тонкой кишки можно ушить двухрядным швом:
скорняжный шов +
шов Ламбера

23

Слайд 23: II. Ушивание задней губы анастомоза

Задние стенки соединяют рядом узловых шёлковых серозно-мышечных швов по Ламберу (6-8 см) на расстоянии 0,5 см друг от друга.
Приводящий и отводящий отделы прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически

24

Слайд 24: II. Ушивание задней губы анастомоза

На середине протяжения линии наложения швов вскрывают просвет кишки
Разрез просвета удлиняют в стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва.

25

Слайд 25: II. Ушивание задней губы анастомоза

Сшивают задние края отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом Мультановского или скорняжным швом

26

Слайд 26: III. Ушивание передней губы анастомоза

Соединяют наружные края отверстий вворачивающим швом Шмидена (той же нитью)
После ушивания обеих стенок нити связывают.
Просвет кишечных петель закрывается.

27

Слайд 27: III. Ушивание передней губы анастомоза

Накладывается второй ряд узловых серозно-мышечных швов Ламбера на переднюю стенку анастомоза

28

Слайд 28: IV. Ушивание окна брыжейки и проверка состоятельности анастомоза

Слепые культи фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки.
Проверяют проходимость, ушивают окно брыжейки

29

Слайд 29: Анастомоз конец в бок

Накладывается между однородными и разнородными органами;
Применяется: чаще – при правосторонней гемиколонэктомии, но может накладываться и между участками тонкой кишки

30

Слайд 30: I. Образование культи отводящего сегмента

Производится аналогично соответствующему этапу наложения анастомоза бок в бок

31

Слайд 31: II. Сшивание задней губы анастомоза

Накладывают несколько швов Ламбера (отступ. на 3-4 см от линии пересечения тонкой кишки со стенкой толстой, ближе к брыжеечному краю)
Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки

32

Слайд 32

Задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом Мультановского
II. Сшивание задней губы анастомоза

33

Слайд 33: III. Сшивание передней губы анастомоза

Той же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают.
Накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

34

Слайд 34: Особенности наложения анастомозов в некоторых отделах кишечника

Анастомоз между подвздошной и ободочной кишкой могут быть инвагинационными.
Дуоденальный переход: может потребоваться мобилизация дуоденоеюнального изгиба и восходящей части двенадцатиперстной кишки, с формированием анастомоза левее сосудов брыжейки.

35

Слайд 35: Использование сшивающих аппаратов

36

Слайд 36: Сшивающие аппараты циркулярного анастомоза EEA TM

37

Слайд 37

38

Слайд 38: Аппарат для наложения линейного шва TA 55 TM

39

Слайд 39: Сшивающий аппарат линейного анастомоза GIA TM

40

Слайд 40

41

Слайд 41

42

Слайд 42: Биофрагментируемые кольца BAR ( Biofragmentble Anastomotic Ring)

43

Слайд 43

44

Последний слайд презентации: Виды и методика формирования кишечных анастомозов

Источник: https://slide-share.ru/vidi-metodika-formirovaniya-kishechnikh-anastomozov-261413

Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой и брюшной стенки: Учебно-методическое пособие, страница 22

ному белью,
печеночные зеркала, ранорас-ширители,
кишечные иглы. Оперативный доступ. Парамедианная лапа-ротомия с обходом пупка слева. Оперативный прием

•  Выводят в операционную рану поврежден­
ную петлю кишки, дополнительно изолиру­

ют ее салфетками.

• •  Накладывают
  серозно-мышечные швы-дер­
  жалки и,
  ориентируясь по сосудам стенки
  кишки,
  растягивают рану поперек продоль­
• ной оси
  кишки.
• •  Тонким кетгутом накладывают первый ряд
  швов через все слои кишечной стенки, вво­
  рачивая слизистую оболочку в просвет
  киш­
• ки (шов Шмидена).
• •  Первый ряд швов
  погружают вторым рядом
  отдельных
  узловых швов (шов Ламбера).
• •  Проводят ревизию
  брюшной полости для
  исключения
  других повреждений.
• •  При перитоните
  следует осушить брюшную
  полость
  от экссудата и кишечного содержи­
  мого,
  промыть фурацилином, перед ушива­
• нием
  полости сделать контрапертуры.
• •  Лапаротомную рану
  ушивают послойно на-
• глухо.
• НАЛОЖЕНИЕ МЕЖКИШЕЧНОГО
  АНАСТОМОЗА
• Виды анастомозов в зависимости от
  спосо­бов
  соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного тракта.

Анастомоз конец в конец (anastomosis termino—terminalis) — конец приводящего
участка соединяют
с концом отводящего (рис. 2-38, а). Недостатки этого метода — частичное су­жение просвета
соустья. В настоящее время благодаря широкому применению одноряд­ного (прецизионного)
шва метод практичес­ки
считается идеальным. Этапы операции:

1. 1) наложение отдельных
   угловых серозно-
   мышечных швов на заднюю стенку ки­
2. шечных петель;
3. 2) наложение непрерывного обвивного
   «грязного» шва (по Шмидену} на
   заднюю
   губу анастомоза с фиксацией нити в уг­
4. лах анастомоза;
5. 3)  продолжение
   непрерывного обвивного
   шва той
   же нитью на переднюю губу ана­
6. стомоза;
7. 4)  наложение отдельных узловых серозно-
   мышечных швов на переднюю стенку ана­
8. стомоза.

Анастомоз бок в бок (anastomosis latero—lateralis) — соединяют боковые
поверхнос­ти
приводящего и отводящего участков; обя­зательным условием является
сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки изоперистальтически (рис. 2-38, б;
2-39). Преимущества
этого анастомоза:

• —лишен «критической
  точки» зашивания
  брыжейки;
• —способствует
  широкому соединению ана-
  стомозирующихся
  сегментов кишки;
• —малая вероятность
  развития кишечного
  свища.

Рис. 2-38. Типыкишечногоанастомоза, а — конец в конец, б — бок в бок, в — конец в бок, г— обходной анастомоз по Брауну. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

рис. 2-39. Наложениемежкишечногоанастомозапотипубокв бок.

а — наложение первого ряда узловых серозно-мышеч-ных швов по Ламберу на заднюю стенку анастомоза, б — вскрытие просветов кишечных петель параллельно линии серозно-мышечного шва и сшивание внутренних губ обвивным непрерывным кетгутовым швом, в — наложение вворачивающих швов Шмидена на передние губы анастомоза; г— наложение второго ряда чистых серозно-мышечных швов Ламбера.

• Анастомоз конец в бок (anastomosis termino—

* lateralis) — конец приводящего
участка со­
единяют с боковой
поверхностью отводяще­
го (рис. 2-38, в). Способ показан при
наличии
явного несовпадения сшиваемых
сегментов
(например, при анастомозе тонкой и
толстой
кишок), причем перистальтическая волна

должна быть направлена к сегменту
кишки с

. 
большим диаметром.

«
Анастомоз бок в конец (anastomosis latero—termi—, nalis) — боковую поверхность
приводящего

* участка соединяют с концом отводящего.

Техника. Брюшную полость вскрывают вер­хним срединным
разрезом и проводят ревизию тонкой кишки начиная от связки Трейтца до илеоцекального угла.

По свободному краю вы­веденной наружу петли тонкой кишки накла­дываются две шелковые лигатуры-держалки, отстоящие друг от друга на расстоянии 1,5—2 см.

Между ними скальпелем в продольном направ­лении рассекают стенку кишки и удаляют ино­родное тело из просвета (рис. 2-40).

ВСКРЫТИЕПРОСВЕТАТОНКОЙ КИШКИ (ENTEROTOMIA)

Вскрытие просвета тонкой кишки (enteroto—mia) проводится при
необходимости удаления инородного тела, доброкачественной опухоли или полипа. В
зависимости от того, на каком участке
тонкой кишки производят вмешатель­ство,
различают еюнотомию и илеотомию.

РЕЗЕКЦИЯДИВЕРТИКУЛАМЕККЕЛЯ

У человека дивертикул подвздошной киш­ки является врожденной
аномалией. У ново­рожденных дивертикул располагается в 10-50 см от слепой
кишки, а у взрослых это рассто­яние может достигать 100 и даже 200 см.

В дивертикуле различают шейку, тело и верхуш­ку. Обнаруженный во время операции дивер­тикул Меккеля независимо от того, является ли он причиной заболевания или случайной находкой, должен быть удален.

190   v-  Учебно-методическое пособие по
топофафической анатомии и оперативной хирургаи

Рис. 2-40. Энтеротомия. Кишка рассечена в продольном на­правлении. (Из Литтманн И. Брюшная хирургия. — Буда­пешт, 1970.)

Техника. Используя нижнюю срединную лапаротомию,
извлекают петлю кишки с ди­вертикулом. Если основание дивертикула уз­кое, его удаляют
так же, как червеобразный отросток.

Если же основание широкое и у ди­вертикула есть
брыжейка, последнюю перевя­зывают и пересекают. На кишку накладывают жом и
дивертикул на зажиме отсекают.

Рану ушивают в косом направлении двурядным швом (первый ряд —
непрерывный сквозной кетгутовый, второй — узловой серозно-мышеч-ный) (рис. 2-41).

Если жом резко сужает просвет кишки, ди­вертикул иссекают
клиновидно между двумя зажимами, а края дефекта в кишке ушивают двухрядным швом (рис.
2-42).

1. АППЕНДЭКТОМИЯ
2. Существуют два способа удаления червеоб­разного отростка.
3. •  От верхушки к
   основанию (классическая
   аппендэктомия).
4. •  От основания к
   верхушке (ретроградная ап­
   пендэктомия).
5. КЛАССИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ (СХЕМА)
6. Показания
7. • Острое воспаление
   червеобразного отростка.

Хроническое
воспаление червеобразного от­ростка,
подтвержденное тщательным клини­ческим
обследованием. Инструментарий Общехирургический.

Полный список ВУЗов

• Уважаемый посетитель!
• Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
• Ссылка на скачивание — внизу страницы.

Источник: https://vunivere.ru/work7294/page22

Кишечные анастомозы

В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника — искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).

Цель создания такой структуры:

• обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
• формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.

Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.

Какие виды анастомозов используются в хирургии?

По соединенным частям различают анастомоз:

• пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
• желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
• межкишечные.

Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:

• тонкотолстокишечный,
• тонкотонкокишечный,
• толстотолстокишечный.

Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:

• конец в конец;
• бок в бок;
• конец в бок;
• бок в конец.

Каким должен быть анастомоз?

Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:

• обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
• отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
• полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.

Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум

Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:

• отдел кишечника и его анатомические особенности;
• наличие воспалительных признаков в месте операции;
• кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.

Наиболее часто используются классические швы:

• Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
• Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.

Описание и характеристика сути анастомозов

Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.

Тип «конец в конец»

Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.

Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости.

Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем — передняя

Анастомоз «конец в бок»

Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:

1. На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
2. Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.

Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.

Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.

Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:

• необходимость резекции большого участка;
• опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
• малый диаметр соединяемых участков;
• формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.

К преимуществам метода относят:

• отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
• плотное соединение;
• гарантированное предупреждение образования кишечного свища.

При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики

Тип «бок в конец» Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.

Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.

Предупреждение осложнений

Осложнениями анастомозов могут быть:

• расхождение швов;
• воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
• кровотечение из поврежденных сосудов;
• формирование свищевых ходов;
• образование сужения с кишечной непроходимостью.

Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:

• участок операции обкладывается салфетками;
• разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
• ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
• пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
• в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
• в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Современные способы защиты анастомозов

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:

• воспалительную реакцию на шовный материал;
• активацию условно патогенной флоры кишечника.

• Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.
• Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).
• С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):

• из брюшины;
• сальника;
• жировых подвесок;
• брыжеечного лоскута;
• серозно-мышечного лоскута стенки желудка.

Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.

Процесс наложения анастомоза — кропотливая работа

Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:

• коллаген;
• эфиры целлюлозы;
• поливинилпирролидон (биополимер);
• Сангвиритрин.

А также антибиотики и антисептик:

• Канамицин;
• Цефамезин;
• Диоксидин.

Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты.

Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями.

Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.

Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.

Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок

Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.

Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.

При спастическом запоре необходимо:

• снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
• понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
• для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.

Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.

Секреторно-противовсасывающими считаются:

• листья сенны,
• кора крушины,
• корень ревеня,
• Бисакодил,
• касторовое масло,
• Гуталакс.

Осмотическим действием обладают:

• глауберова и карловарская соль;
• сульфат магния;
• лактоза и лактулеза;
• Маннитол;
• Глицерин.

Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке — Мукофальк.

Раннее лечение анастомозита

Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:

• антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
• при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
• мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
• пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.

Если формируется непроходимость кишечника

Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.

При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Любые осложнения требуют проведения лечения

Технические причины

Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.

Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.

Источник: https://vrbiz.ru/lechenie/kishechnye-anastomozy

Прифилактика межкишечных анастомозов

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) – жизненно важная система организма человека, и одновременно одноиз наиболее вероятных мест развития патологии. Во всевремена искусство лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта имело очень большое значение.

Несмотря на бурное развитиевысоких технологий последние 50 лет, а также давнее существование проблемы возникновения осложнений после хирургического лечения полых органов желудочно-кишечного тракта, доля последних остается достаточновысокой.

По литературным данным, самым частым показанием к релапаротомии является несостоятельностьшвов (24,5% среди всех причин релапаротомии), враннем послеоперационном периоде осложнения развиваются в 19-25% наблюдений, в 0,4-8% случаевразвивается несостоятельность швов анастомоза, приводящая к развитию гнойно-септических процессов вбрюшной полости.

Несостоятельность кишечного шва на фоне перитонита после операций на желудке идвенадцатиперстной кишке имеет место в 1,5-3% наблюдений, после операций на тонкой кишке – в 2,8-8,7% ипосле операций на толстой кишке – в 4-32% случаев, летальность при несостоятельности швов анастомоза достигает 70%. Данная ситуация обусловливает необходимость поиска и исследования новых способов восстановления полых органов желудочно-кишечного тракта, а также методов профилактики несостоятельности их швов.

Все виды соединения краев тонкой кишки можно условно разделить на 4 группы:

• ручной шов;
• механический шов;
• компрессионный;
• бесшовный анастомозы.

Из ручных швов классическим способом является двурядный узловой шов Альберта и двурядный непрерывно-узловой шов Альберта-Шмидена.

Они обладают достаточной механической прочностью и герметичностью, однако вызывают значительный спаечный процесс в брюшной полости, имеют тенденцию к стенозированию, обладают наибольшей микробной проницаемостью по сравнению с другими методами, заживают вторичным натяжением.

По мнению некоторых авторов, именно двурядный шов вызывает наибольшее количество осложнений и высокую послеоперационную летальность. По сравнению с последним, однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов имеет преимущества. Использование однорядного шва уменьшает время операции, расход лекарственных препаратов и шовного материала, что дает значительную экономию.

Отмечена намного меньшая микробная проницаемость, которая в эксперименте снижалась, начиная с первых суток, в то время как при использовании многорядных швов не наступала даже к десятому дню.

Динамика морфологических изменений воспаления и регенерации носит более или менее однотипный тканевой характер при однорядном и двухрядном шве. При сопоставлении анастомозируемых отделов однорядный шов обеспечивает более быструю регенерацию всех слоев стенки за счет лучшей васкуляризации.

Механический шов, по сравнению с ручным, характеризуется высокой скоростью и простотой выполнения, большей герметичностью, более низкой микробной проницаемостью.

Современные сшивающие аппараты позволяют контролировать степень компрессии тканей и их сопоставление, обеспечивают сохранение кровоснабжения соединенных друг с другом тканей, что позволяет отказаться от перитонизации соустья.

Наряду с бесспорными преимуществами механического шва, недостатками его являются кровотечение из линии шва, постоянное инородное тело между соединяемыми тканями (танталовые скрепки), заживление вторичным натяжением, инфицирование брюшной полости вследствие сквозного прошивания, дороговизна аппарата.

Широкое развитие идеи бесшовного формирования межкишечных анастомозов привело к разработке компрессионных аппаратов и конструкций. Хотя данный метод был применен еще в XIX веке, компрессионный шов получил распространение лишь в последние годы, когда был предложен целый ряд конструкций и устройств для его формирования.

В 70-е годы Н.Н. Каншин и его последователи существенно модернизировали аппараты механического шва, снабдив их силиконовыми прокладками давления, которые обеспечивали компрессию тканей, отторгались и эвакуировались из просвета толстой кишки на 7-8-е сутки после операции.

После элиминации соединительных колец в зоне анастомоза не оставалось инородных включений, препятствующих регенерации тканей, вследствие чего «созревание» соустья завершалось в ранние сроки после операции (30-45-е сутки).

В настоящее время в клиническую практику внедряется аппарат нового поколения – АСК, имеющий изогнутый корпус, в котором подпружиненное жесткое кольцо заменено резиновым амортизатором, обеспечивающим более мягкую компрессию по периметру анастомоза. Применение компрессионных аппаратов сопровождалось снижением числа послеоперационных осложнений. При их использовании несостоятельность анастомоза развивается в 0-19,7% наблюдений (в среднем в 2-8%), летальность составляет 0,8-4,1%.

Несмотря на очевидные преимущества, компрессионно-механический шов не лишен ряда недостатков. Так,аппараты для его формирования оказались дорогостоящими, имели ограниченный ресурс использования.

Присоединении компрессионных колец происходило сквозное прокалывание стенки кишки, что сопровождалось ее инфицированием по раневым каналам. Компрессия между соединительными кольцами оставалась величиной постоянной, не зависела от толщины прошиваемых тканей.

Для создания высоких толстокишечных соустий требовались дополнительные разрезы кишечной стенки, которые ушивались ручными швами. При формировании соустий происходило полное пересечение толстой кишки, что приводило к инфицированию брюшной полости.

В некоторой степени лишен указанных недостатков разработанный недавно имплантат из никелидатитана марки ТН-10.

Разработан способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза с его применением.

Экспериментальные исследования, проведенные на 60 беспородных собаках, показали, что разработанные соустья обладают более высокой физической прочностью и биологической герметичностью по сравнению с традиционными и механическими.

В зарубежных странах для формирования бесшовных соустий наибольшее распространение получили биофрагментирующиеся кольца BAR, состоящие из полигликолевой кислоты и 12% сульфата бария. Кольца представляют собой полую втулку, на которой при помощи фестончатых колпачков фиксируются анастомозируемые петли кишечника и формируется инвертированное толстокишечное соустье.

В просвете толстой кишки полигликолевая кислота подвергается резорбции, что приводит к фрагментации и элиминации колец BAR на 15-е сутки после операции. Сквозного прокалывания кишечной стенки кольцами не происходит. Соустья заживают по типу первичного натяжения. Несостоятельность после операций с применением BAR составляет 0-15%, в среднем – 2-6%, летальность – 1-3,7%.

Группой итальянских ученых разработаны кольца из полипропилена, подвергающиеся резорбции и эвакуации из просвета толстой кишки на 11-е сутки после операции. Несостоятельность развивается в 1,8-4,2% наблюдений, летальность оставляет 1,0-1,8%.

Общими недостатками колец BAR и устройств из полипропилена являются отсутствие дозированной компрессии тканей, необходимость полного пересечения кишки для формирования анастомоза.

Кольца достаточно хрупкие, легко разрушаются при чрезмерном давлении, использовать их может только хирург высокой квалификации. Стоимость их сопоставима со стоимостью сшивающих аппаратов четвертого поколения.

Полностью бесшовные анастомозы, создаваемые с помощью лазерной сварки, электрокоагуляции, медицинских клеевых основ, не получили широкого распространения из-за технического несовершенства.

Для профилактики несостоятельности межкишечных соустий предложено множество способов укрепления линии анастомоза. С этой целью применяют прядь большого сальника, жировые подвески, участки брыжейки толстой кишки.

По мнению некоторых авторов, наиболее эффективна в этом отношении из коллагенсодержащих препаратов губка ТахоКомб, за счет стимулирующих регенерацию, гемостатических и клеящих свойств она существенно повышает прочность и снижает бактериальную проницаемость анастомоза. Из широкого перечня синтетических клеев наибольшее распространение получили препараты на основе цианакрилата.

В то же время постепенно накапливается отрицательный опыт их использования.

Анализ опубликованных данных и собственные наблюдения позволяют суммировать существенные недостатки ЦК: гидрофобность и необходимость перед их аппликацией предварительного высушивания тканей (нередко агрессивными средствами – формальдегид, спирт), общая и местная гистотоксичность, наличие в составе ЦК токсичных пластификаторов, высокая скорость отверждения пленки и возможность ее отторжения в ранний срок после операции с нарушением герметичности и возобновлением кровотечения, длительные (до 1,5 лет) сроки биодеградации, сложность технологии изготовления, что определяет высокую стоимость ЦК и др.

Среди синтетических клеев представляет интерес Латексный Тканевой Клей (ЛТК). По химическому составу последний представляет собой коллоидную водную дисперсию полимеров, ограниченно-набухающих в воде. Полимерная его часть не содержит двойных связей, токсичных радикалов и компонентов, в отличие от ЦК.

Показатель pH дисперсии стабилизировали на физиологическом уровне (7,38-7,40). Наличие водной фазы и ПАВ определили выраженную гидрофильность композиции.

Для придания композиции антисептических, бактерицидных и противовоспалительных свойств в ее состав были включены димексид (антисептик), а также Е-аминокапроновая кислота (гемостатик и антиферментный препарат).

Следует отметить, что все оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта у опытной группы животных выполнены с наложением наиболее физиологичных, но более технически сложных, однорядных швов по Пирогову-Матешуку. Послеоперационный период у большинства животных опытных серий протекал гладко.

При ревизии на третьи сутки в зоне наложения швов, укрепленных ЛТК, отмечен умеренно выраженный отек тканей, на седьмые сутки регистрировали образование нежного эластичного едва заметного рубца, не деформирующего и не суживающего просвет полых органов.

Показано, что герметизация швов с помощью ЛТК в целом позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными способами и применением цианакрилатного клея МК-6 почти в 4 раза. При этом частота анастомозитов снижается в 3 раза, физической не герметичности швов – в 4 раза, несостоятельность швов – в 5 раз. Для повышения барьерной функции кишечной стенки предложены мембранные устройства, изготовленные из целлюлозы, на 50% объема заполненные раствором гентамицина, вводимые в просвет анастомозируемых отделов кишки.

Для профилактики несостоятельности швов полых органов желудочно-кишечного тракта предложен и исследован метод фотодинамической терапии. Автором отмечено ускорение репаративных процессов в зоне анастомоза, существенное снижение бактериальной обсемененности, повышение показателей механической прочности.

Применение всего комплекса профилактических мероприятий позволяет снизить частоту несостоятельности соустья в 2,5-3 раза, частоту гнойных осложнений в 3-4 раза, однако полностью проблема несостоятельности кишечного шва пока не решена.

Источник: https://meddoc.com.ua/prifilaktika-mezhkishechnyx-anastomozov/

2.6 Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов и их оценка

Наложение
анастомоза между 2-мя участками
пищеварительного ап-парата — одна из
наиболее распространенных операций в
абдоминальной хирургии. Анастомоз
накладывают с целью восстановления
пассажа со-держимого пищеварительного
аппарата. В зависимости от способов
соеди-нения приводящего и отводящего
участков пищеварительного аппарата
различают следующие виды анастомозов:

• 1)
  анастомоз конец в конец;
• 2)
  анастомоз бок в бок;
• 3)
  анастомоз конец в бок;
• 4)
  анастомоз бок в конец.
• Основные
  требования к наложению анастомоза:

• Источник: https://studfile.net/preview/5243261/page:14/